Далее Э. Кюблер-Росс (1969) последовательно выделяются пять классических фаз психологических реакций умирающих.
Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) . Больной отказывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытеснение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя дает передышку простреленной психике, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явления во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни. Все нередко пронизано одним – психологическим переживанием умирания.
Действительное положение вещей скрывается как от других людей, так и от самого себя. Психологически реакция отрицания дает возможность больному увидеть несуществующий шанс, делает его слепым к любым признакам смертельной опасности. «Нет, только не я!» – самая обычная первоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, а также ближайших родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль, и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти (1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.
В этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора – за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.
Фаза протеста (дисфорическая) . Вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазе агрессии полученная информация признается, и личность реагирует поиском причин и виноватых. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, – все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры – принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя, и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Важным для завершения этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за его реакции, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.
Фаза агрессии также носит приспособительный характер: сознание смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.
Фаза «торга» (аутосуггестивная) . Больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Он вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это, прежде всего, просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания, или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь, больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания («Мне нужно еще немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хороший психологический эффект в этой фазе дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении.
Фаза депрессии . Приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает задавать вопросы, а просто все время повторяет себе: «На этот раз умереть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к самообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить самому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»
Каждая душа имеет свою «копилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно пережить. Тем не менее, и в оплакивании себя, и в составлении завещания, где находят место и надежда на прощение, и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит искупление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.
Депрессивное состояние у больных протекает по-разному. В ряде случаев основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», что может быть связано с перенесенными по поводу болезни хирургическими операциями.
Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. По сути это тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Такие больные особенно трудны для всех людей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.
В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать общения с ним. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются в данном случае исключением. Окружающим такое отчуждение может показаться бессердечным родительским безразличием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстоятельствах нормальны, естественны, представляют собой действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажут умирающему, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.
Фаза принятия смерти (апатическая) . Это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение означает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страданием, болью, болезнью, пациент желает лишь отдох-нуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоящее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.
Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отрицать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность поведения по отношению к смерти логически понятна, так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том, что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.
