касаемо механизма его осуществления, мало понятны. Достаточно вспомнить многочисленные предположения о механизме действия электрошока.
Что ж, покуда психотерапия и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют мало прав и перспектив стать каузальной терапией, у нас есть весомая причина заниматься пусть и не каузальной, но не менее активной терапией.
В смысле такой активности нужно рекомендовать соматопсихическую симультанную терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии на основе казуистической практики – с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения мы говорим о скрытой эндогенной депрессии.
Фриц Т., 32 года. Проходит лечение по поводу невроза страха, а именно канцерофобии. В особенности боится опухоли головного мозга. Был у многих врачей, в том числе у некоторых известных специалистов, проходил различные обследования, в том числе энцефалографию, пробовал разное лечение. Анамнез показывает, что один его дядя действительно страдал опухолью мозга и в итоге покончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторно обусловленной хронической мигренью. Несмотря на все это, мы не будем довольствоваться картиной вазовегетативного невроза, мы будем вести поиски в направлении вегетативной депрессии, для которой характерны такие случаи эндогенной депрессии, в которых симптоматологически на переднем плане оказываются не столько обычные ипохондрические жалобы, сколько специфические вегетативные расстройства, поскольку, как мы уже говорили, если раньше скрытая эндогенная депрессия маскировалась с помощью педантичных навязчивых идей, в последнее время наблюдается все большее изменение симптомов, и педантичность, по сравнению с ипохондрией, отступает на задний план. Подозрение на то, что и в данном конкретном случае наблюдается вегетативная депрессия, превратилось в подтвержденный диагноз, когда мы исследовали анамнестические данные эндогенной депрессии, которые можно представить следующим образом: колебания настроения в течение дня с утренним обострением и вечерней ремиссией, предыдущие фазы, соответствующая наследственность. В данном случае первые два момента было несложно подтвердить. Каким же образом нам нужно было действовать с точки зрения терапии? Для начала представим себе патогенетическую структуру с помощью схемы (рис. 7).
Рис. 7
Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия как таковая, как эндогенная несет с собой готовность к страху; эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху, она ищет (и всегда находит) содержание. В данном конкретном случае оно связалось у пациента с головной болью, чтобы потом найти своего рода опору в деталях семейного анамнеза, а именно в факте опухоли головного мозга, которой страдал дядя пациента. Опухоль мозга становится тогда конкретным предметом страха, предметом фобии, в которую будто конденсируется смутный, бессодержательный страх, при этом головная боль и болезнь дяди образуют своего рода ядро конденсации. Страх перед тем, что причина головной боли может быть в опухоли мозга, ведет к усиленному самонаблюдению за головной болью, а одно это самонаблюдение понятным образом способствует выраженности симптомов, и на этом круг замыкается.
Теперь поговорим о соматопсихической симультанной терапии, она должна (в соответствии с представленным выше кругом) представлять собой комплексную атаку, направленную против максимального количества «атакуемых объектов»: для начала нужно открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая, используя целенаправленную медикаментозную терапию. То, как нужно работать с данным случаем с психической точки зрения, проистекает из следующих замечаний.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Поликлиническое сопровождение и лечение в стационаре
Ввиду принципиального, то есть первичного соматогенеза само собой разумеется, что для психотерапии подходят не слишком тяжелые случаи. Мы не хотим этим сказать, что психотерапия эндогенных депрессий должна ограничиваться амбулаторным лечением в поликлинических рамках. Иначе говоря, не следует думать, будто круг случаев, которые мы принимаем во внимание, полностью совпадает с тем кругом, который попадает в рамки поликлинического сопровождения, или будто показание к госпитализации (с одной стороны) исключает показание к психотерапии (с другой стороны). Нам знакомы следующие подобные показания: показания к госпитализации с целью лечения и показания к госпитализации на основании самого заболевания.
Показания к госпитализации с целью лечения
Как классическая шоковая терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда медикаменты применяют в высоких дозах) в общем требуют, покуда они должны применяться lege handis [114], стационарного размещения. Понятно, что и в этих случаях не стоит отказываться от параллельной психотерапии.
Показания к госпитализации на основании самого заболевания
В этом отношении существуют два основания, которые побуждают нас к изоляции больного, поскольку состояния эндогенной депрессии сопровождаются типичной для нее склонностью к самообвинениям и поскольку они пробуждают не менее типичную склонность к самоубийству.
Склонность к самообвинениям
Смысл госпитализации в таких случаях заключается в том, что с ее помощью происходит отдаление пациента от среды, которая связана с цепочкой обязанностей, будь они семейной или профессиональной природы. Речь при этом идет об обязанностях, которые постоянно сталкивают пациента с тем, что мы хотели бы назвать триадой неудач; это три вида несостоятельности, от которой пациент сильно страдает:
• его нетрудоспособность,
• его неспособность к наслаждению
• и в случаях melancholia anaesthetica [115] его неспособность к страданию.
Нетрудоспособность пациента становится содержанием и предметом упреков, которые он выставляет сам себе, но которые он также выслушивает и от других, что льет воду на мельницу его самообвинения. Аналогично на руку самообвинениям работают и упреки-пожелания, которые заключаются в том, что пациенту нужно собраться; они могут вызвать парадоксальный, нежелательный эффект, если попытка пациента собраться не приведет к успеху и это будет записано им на счет его личной несостоятельности; это еще более отяготит его субъективную личную вину.
То же касается и простодушных рекомендаций развлечься, которые, в свою очередь, пренебрегают неспособностью пациента уже не к труду, а к наслаждению.
Склонность к самоубийству и показания к изоляции
Ввиду растущей угрозы, которая представляет для пациента его склонность к самоубийству, показана не только госпитализация, но и скорее изоляция. Поскольку необходимо оценить, насколько угроза самоубийства сильна и, в зависимости от этого, нужно ли поместить пациента в закрытое лечебное учреждение или, наоборот, выписать его оттуда, мы приводим здесь наш стандартный метод, который хорошо зарекомендовал себя (не только у нас). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства или выявить диссимуляцию суицидальной тенденции.
Для начала мы задаем больному вопрос, подумывает ли он (еще) о самоубийстве. В любом случае (если он говорит правду или происходит диссимиляция реальных суицидальных намерений) он будет отвечать отрицательно. Затем мы предлагаем ему второй вопрос, пускай он и звучит жестко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. Мы регулярно наблюдаем, что тот, у кого нет реальных суицидальных намерений, имеет наготове целый ряд причин и аргументов, свидетельствующих против того, чтобы он смог отбросить свою жизнь: он все еще не считает свою болезнь неизлечимой, уважает свою семью, должен помнить о своих обязательствах на работе, соблюдает свой долг, будучи религиозным человеком и т. д.; в то время как тот, кто лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при ответе на наш вопрос открывает нам правду о себе молчанием, характерным смущением, потому как у него нет аргументов, которые говорили бы в пользу отказа от самоубийства. Как следствие, пациент не в состоянии указать нам на какой-то мотив, что он (якобы) будет держаться подальше от мысли о самоубийстве. Если речь идет об уже изолированных пациентах, обычно они начинают настаивать на своей выписке или уверять, что ей не мешают никакие суицидальные намерения.
Здесь необходимо заметить, что в нашей диагностической беседе речь идет о поисках доказательств (скрытых или явных) суицидальных намерений, а не просто о суицидальных мыслях, ведь, в отличие от суицидальных мыслей, намерения подразумевают также и определенную позицию пациента по отношению к этим мыслям, а сами мысли, по эту сторону отношения к ним, здесь не имеют значения. Нам важен скорее ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из своих суицидальных мыслей, роящихся у него в голове, – идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что такое дистанцирование (как способ и возможность личностной позиции по отношению к процессу организменного заболевания)
