возможно, по крайней мере в смысле факультатива, и, более того, даже способно стать фактом, подвергшись терапевтической актуализации, является клиническим эмпиризмом, которому, к сожалению, слишком уж часто угрожает забвение.
Мы сами стараемся блокировать трансформацию суицидальных мыслей в намерения и тем более осуществление суицидальных действий, противопоставляя одну из тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенными депрессиями, другой: тенденцию к самообвинению мы сталкиваем с тенденцией к самоубийству. В соответствующем случае мы затрагиваем в беседе с больным тот риск, который мы берем на себя, оставляя его на амбулаторном лечении: мы рисуем пациенту картину того, что ему придется взять на свою совесть, если дело все же дойдет до попытки самоубийства; мы рисуем ему картину «преступного дела», грозящего лечащему врачу и медсестрам и т. д., тем самым уже проникнув в область психотерапии при эндогенных депрессиях.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ
Профилактика присоединяющихся депрессий
По крайней мере, наш собственный метод, как было сказано, ни в коем случае не претендует на то, чтобы стать каузальной терапией; но этим еще не сказано, что при данном методе речь не может идти о специфической и целевой терапии. Специфической и целевой она может быть постольку, поскольку она адресована духовной личности пациента. Фактически психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться на личной позиции больного по отношению к процессу его организменного заболевания, проходящего внутри него, ведь дело не в том, чтобы повлиять на саму болезнь с помощью психотерапии; наша забота касается установки больного к его болезненному состоянию или его изменения – одним словом, мы действуем с целью переориентации больного. По сути, такая переориентация служит как раз таки профилактикой, а именно профилактикой вторичной, наносной, дополнительной депрессии, которая лишь присоединяется к первичной, исходной, изначальной депрессии.
Мы не один раз наблюдали, что больные не впадали в сильное отчаяние и не страдали исключительно по эндогенным причинам как таковым, если они не испытывали растерянность из-за своего отчаянного состояния (которое и является соматогенным): они испытывают (психогенную) подавленность из-за (эндогенной) депрессии. Да, нам известны случаи, когда больные оплакивают то, что они очень плаксивы; но это происходит не в смысле causal nexus, то есть причины и действия, а в смысле мотивационной связи, то есть основания и следствия. Такие люди – как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной несдержанности при склерозе сосудов головного мозга – осознают свою плаксивость, но при этом они так расстраиваются, что вместо того, чтобы принять факт, сразу реагируют на него (теперь уже психогенным) плачем. В то время как первичная плаксивость соответствовала необходимому, органическому плачу, вторичный плач возникает из-за не необходимой, излишней печали.
Профилактика вторичных присоединяющихся психогенных депрессий в первично эндогенных случаях сегодня актуальна, как никогда, по причине, на которую указала Эдит Вайскопф-Джоэльсон из Университета Джорджии. В своей работе, опубликованной в ноябре 1955 года [116], она обращает внимание, что сегодняшняя мировоззренческая установка, лежащая в основе всякой психогигиены, выдвигает на передний план такой взгляд, при котором человек должен быть счастливым, а всякое отчаяние есть якобы симптом недостаточной адаптации. Такая позиция, продолжает Эдит Вайскопф-Джоэльсон, при определенных обстоятельствах может оказаться ответственной за то, что ноша и тяготы неизбежного несчастья будут лишь усиливаться из-за отчаяния по поводу собственного отчаяния.
Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях
Мы обсудили психогигиеническую сторону психотерапевтических действий и усилий в отношении пациента с эндогенной депрессией. Теперь обратимся к собственно психотерапевтическому вопросу. В первую очередь показано обращать внимание на то, чтобы психотерапия сама не стала ятрогенным фактором (что в нашем случае может произойти легко). Прежде всего: любая попытка призвать пациента взять себя в руки приводит к прямо противоположному эффекту.
Может быть противопоказан и терапевтический подход по образцу индивидуальной психологии, потому как любая инсинуация – в соответствии с обычным индивидуально психологическим трактованием эндогенной депрессии: пациент хочет подавлять своих близких с помощью своей депрессии – может легко спровоцировать попытку самоубийства (подобно аналогичным ошибкам терапевтов при иных психотических заболеваниях, при шизофрении, когда ее ошибочно принимают за невроз и лечат гипнозом, что может спровоцировать развитие бредовых идей внушения под гипнозом).
Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенных депрессий, должно быть скорее таким: мы должны привести пациента к тому, чтобы он не пытался «взять себя в руки», а, напротив, чтобы он позволил депрессии пройти над собой, то есть принял ее как эндогенную, – иными словами, объективировал ее и таким образом дистанцировался от нее, насколько это возможно в легких и средней тяжести случаях.
Сперва мы каждый раз должны указывать больному на то, что он болен – по-настоящему болен. Тем самым мы уже будем противодействовать тенденции к самообвинениям, ведь он с самого начала имел склонность принимать свое болезненное состояние за простую истеричность или, вынося себе моральный приговор, утверждал, что он «просто распустился». Теперь мы прежде всего требуем от больного того, чтобы он (и, конечно, его окружение) ничего от себя не требовал: будучи больным, он должен быть освобожден от всех обязанностей; и рекомендуется, дабы подкрепить эту позицию, при определенных обстоятельствах и следуя показаниям, подвергнуть его наблюдению врачей (пусть и не помещая в закрытое учреждение), потому что тогда мы лучше всего продемонстрируем, что считаем его по-настоящему больным.
Конечно, говорим мы далее, он не душевнобольной в узком смысле слова, он лишь болен психически, – тем самым мы лишаем силы психофобические опасения.
Его психическая болезнь, подытоживаем мы, является особенной, потому как позволяет делать исключительно благоприятные прогнозы, ведь, объясняем мы ему, даже в случае такого банального заболевания, как ангина, мы не можем со стопроцентной уверенностью предсказать, что она излечится без каких-либо осложнений или остаточных и спровоцированных явлений (в конце концов, вполне вероятно, что у пациента разовьется полиартрит или эндокардит), но про его заболевание как единственное, говорим мы ему, можно абсолютно точно утверждать, что оно подлежит самопроизвольному излечению. Пациент не станет опровергать эту данность, которая известна и признана со времен зарождения психопатологии. Это правда, и мы ничего не можем поделать с тем, что она для него оказывается «случайным» утешением, поэтому нам не надо о ней умалчивать или ее от пациента скрывать.
Мы говорим пациенту буквально следующее: «Мы уверяем вас, что вы сможете выйти из своей болезни, по крайней мере из данной ее фазы, таким же здоровым человеком, коим вы были раньше. До дня выздоровления лечение должно состоять лишь в том, чтобы улучшать ваше состояние, смягчать и уменьшать симптомы, доставляющие вам мучения». Нынешняя фаза закончится, наступит исцеление, и – мы подчеркиваем это настойчиво – в основном и без лечения, то есть само по себе, потому что не мы сделаем пациента здоровым, а он сам по себе выздоровеет, – по крайней мере, до того состояния, в котором он пребывал раньше, не лучше и не хуже; это означает, что при определенных обстоятельствах он будет таким же подавленным и нервным, как прежде.
В заключение мы не забудем указать на то, что он выздоровеет, несмотря на свой – вполне симптоматический – скепсис, в любом случае, даже если не будет в это верить, ничего не будет для этого делать и даже если «встанет на голову». Ведь пациент с эндогенной депрессией с самого начала не будет верить нашим благоприятным прогнозам; он не сможет в них поверить, поскольку скепсис и пессимизм относятся к симптомам эндогенной депрессии: он всегда найдет «волос в супе» и «не пощадит ни одной волосинки ни на своей, ни на чужой голове». Он всегда будет упрекать себя в том, что принимает слишком мало участия в сотрудничестве. Но даже если он сам себя не будет считать по-настоящему больным, а в соответствии со своими болезненными самообвинениями всего лишь «запущенным» или же больным, но при этом неизлечимо больным, – в конечном счете он все же зацепится за слова своего врача и за ту надежду, которая от них исходит. С помощью психотерапии мы должны стараться создать определенную степень осознания болезни, выходящую за яркое ощущение болезненности, сопровождающее эндогенную депрессию. Нам уже известно, что человек с эндогенной депрессией едва ли способен воспринимать ценности в самом
