себе, в других, в мире. Тем более мы должны указывать ему на то, что его слепота по отношению к ценностям, его неумение отыскать в себе ценность, а в жизни – смысл относится к симптомам его психического заболевания. Даже более того: то, что он сомневается, лишь доказывает, что он страдает эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан.
Пациента нужно побудить к тому, чтобы он прекратил судить о ценностях или их отсутствии, о смысле или бессмысленности своего бытия на основании своей печали, своего страха и своего отвращения к жизни, ибо такие суждения диктуются лишь его болезненным ощущением жизни, и возникающие таким образом (кататимные) мысли могут быть и неверными.
Ранее мы говорили о том, что нам нужно настойчиво и усиленно указывать на то, что пациент болен, в каком смысле он болен, по-настоящему болен; все эти психотерапевтические старания должны расширить патогномическое ощущение болезненности в направлении осознания болезни, пробудить и не дать снова заснуть собственно разуму, осознанию, освободив пациента от всех обязательств. На этом основании обычно мы выступаем за то, чтобы и в случаях легкой эндогенной депрессии наполовину ограничить профессиональную деятельность, но не прерывать. Эта мера оправдана постольку, поскольку, как это обычно обнаруживается, работа – это единственная возможность для пациента отвлечься от собственных мрачных мыслей. При этом по понятным причинам мы говорим скорее о дневном труде и советуем пациенту не заниматься никакой регламентированной работой в первую половину дня и оставаться по возможности в постели. Ввиду спонтанных вечерних ремиссий и утренних обострений тревожного возбуждения, столь характерных для эндогенной депрессии, пациент реагировал бы на любую работу в первую половину дня глубочайшим ощущением неполноценности, в то время как после обеда он будет склонен видеть в ней то, чем она должна быть: отвлекающим «заданием на прилежание», которое, по крайней мере в удачном случае, поможет смягчить его чувство профессиональной неполноценности.
Мы не освобождаем его лишь от двух обязательств. Напротив, мы должны требовать от пациента две вещи: доверия к врачу и терпения по отношению к самому себе.
Доверять – значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который делает врач. Ему стоит, должны мы ему объяснить, лишь увидеть, что для себя самого он представляет единственный случай подобного рода из известных ему, однако мы, врачи, повидали тысячи таких случаев и можем проследить их развитие. Кому же ему стоит верить, спрашиваем мы его, себе или специалисту? И пока он – продолжаем мы – не оставляет надежду, опираясь на наш прогноз и диагноз, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в нашем для него столь благоприятном прогнозе.
И терпение – опять же в отношении благоприятного прогноза его болезни: терпение в ожидании спонтанного выздоровления, в ожидании того, что тучи, затемняющие горизонт его ценностей, рассеются, чтобы открыть ему вид на ценность и смыслонаполненность бытия. Таким образом, в конце концов он сможет позволить своей эндогенной депрессии уйти, как туче, которая хоть и может заслонить солнце, но не заставит нас забыть, что солнце все равно есть; точно так же пациент с эндогенной депрессией должен будет схватиться за мысль, что его психическая болезнь способна затемнить смысл и ценности его бытия, так что он не сможет найти ни в себе, ни в мире ничего делающего его жизнь достойной проживания, – но что и эта ценностная слепота пройдет, и он увидит отблеск того, что Рихард Демель однажды облачил в прекрасные слова: «Смотри, как болью времен играет вечное блаженство».
Означает ли это, что данным терапевтическим способом мы можем излечить хотя бы одного больного эндогенной депрессией? Никоим образом. Еще в своем целеполагании мы вели себя скромнее: мы довольствуемся тем, что облегчаем больному его участь, и то не навсегда, а – в зависимости от сложности заболевания – на пару часов или дней, потому как в конечном счете и по сути мы просто удерживаем больного «на плаву» во время его болезни. В смысле (как было сказано, не каузальной, но из-за этого не менее активной, даже нацеленной) поддерживающей психотерапии мы протаскиваем его через депрессивную фазу.
Все же, по сути, при такой психотерапии речь идет об одном из самых благодарных видов лечения души, с которым может столкнуться психиатр в своей практике, а в отношении больных речь идет о самых благодарных пациентах, которых мы в такой практике встречаем.
Мы не забываем, какую банальность – говоря без прикрас – содержит большинство советов и всех тех указаний, которые мы можем дать нашим пациентам с эндогенной депрессией. И все же: кто не осмеливается на такие банальности, тот лишает себя и своих пациентов успеха.
2.2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Критические замечания о психосоматической медицине
ЗАМЕЧАНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Сегодня психосоматика – это громкое слово и мода. Насколько это слово громкое и, как следствие, насколько сбивает с толку его употребление, видно из истории, которую рассказал один именитый американский специалист в области психогигиены: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от слушателя, в котором тот просил ему рассказать, в какой аптеке можно купить бутылочку психосоматического лекарства.
С другой стороны, какой бы модной она ни была, мы видим, насколько она не нова в определении психосоматического заболевания как того, что запущено из душевного, – в отличие от психогенного заболевания, обусловленного душевным и имеющего в нем свою причину. Если мы спросим себя, например, что же запускается из душевного в случае бронхиальной астмы, принимая ее за психосоматическое заболевание, то получим ответ: только приступ. Но то, что у больного-астматика или того, кто страдает от стенокардических приступов, случаются приступы только при волнении, является тривиальностью и не представляет собой открытия. И это еще не означает, что бронхиальная астма или angina pectoris [117] как таковые, не в качестве отдельных приступов, а как недуги в целом, являются психосоматическими или психогенными.
В 1936 году Бильц опубликовал книгу под названием Die psychogene angina («Психогенная ангина»). Под ней он понимал не angina pectoris, а ангину в банальном смысле слова, angina lacunaris seu tonsillaric. Но и про нее ни в коем случае нельзя сказать, что она может оказаться психогенной – лишь только психосоматической в вышеназванном смысле. Известно, что ее возбудитель обитает везде, он остается сапрофитным и только при случае становится патогенным. Если он таковым становится, это ни в коем случае не зависит от его вирулентности, это зависит от состояния иммунитета пораженного организма; а это состояние иммунитета, со своей стороны, является лишь выражением общего «биотонуса» (Эвальд). Если последний, elan vital [118] (по Бергсону) снижается, то – позвольте мне перефразировать выражение abaissement mental [119] Жане – происходит abaissement vital [120], упадок жизненных сил и одновременное ослабление защитных сил организма и его сопротивляемости вирусу. Что ж, в нашем примере с angina tonsillaris все это может произойти из-за простуды. Однако иногда это может произойти и из-за возбуждения, то есть быть запущенным из душевного. Иными словами, состояние иммунитета зависит среди прочего и от эмоционального состояния.
Еще несколько десятилетий назад Гофф и Гейлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергли гипнозу и которым внушили радостные или тревожные эмоциональные переживания, были соответственно более высокие или низкие титры агглютинации бацилл тифа в сыворотке крови. Спустя десятилетия был проведен другой эксперимент, это был массовый эксперимент концентрационных лагерей. В период между Рождеством 1944 года и Новым, 1945 годом во всех лагерях произошли массовые смерти, что никак не могло быть объяснено, например, усложненными условиями труда и жизни или возникновением и распространением новых инфекционных заболеваний, но объяснялись они скорее тем, что узники, размышляя стереотипно, цеплялись за надежду, что «на Рождество мы будем дома»; что ж, Рождество пришло, а дома никто не оказался, пришлось оставить всякую надежду вернуться домой в обозримое время. Этого было достаточно, чтобы вызвать витальное снижение, что для многих означало смерть. Тогда подтвердилось библейское изречение: «Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце» (Притчи 12, 13).
Еще более ярко и драматично это обнаруживается в следующем случае.
В начале марта 1945 года один лагерный товарищ рассказал мне, что 2 февраля 1945 года ему приснился
