Тем не менее при исследовании поверхности тела всегда следует контролировать ощупывание осмотром.
В процессе массажа специалист чередует диагностические приемы пальпации с лечебными манипуляциями. Вначале используют приемы ориентировочной, а затем детализированной топографической пальпации.
Поверхностную скользящую пальпацию выполняют на максимально обнаженном теле в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности.
Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в том числе затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенную потливость шеи и верхней половины туловища отмечают у больных с обострением хронической пневмонии.
Ориентировочной пальпацией исследуют различия температуры симметричных участков тела, оценивая как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом), так и понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем руку врач быстро перемещает от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше- и нижележащих областей той же конечности. В норме местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.
После определения величины, формы и соотношения отдельных сегментов ОДА, в том числе степени и симметричности развития мышц, а также поверхностной болезненности, как общей, так и локальной, приступают непосредственно к заинтересованной области.
В процессе первичного обследования больного топографическую пальпацию осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, связки, сухожилия, мышцы, костные структуры.
В зависимости от уровня (глубины) залегания возможного анатомического дефекта или патологического очага используют разные приемы пальпации, которые, в свою очередь, позволяют оценить и выявить различные признаки, характерные для того или иного болезненного состояния.
Как правило, для выявления нарушений в подкожной клетчатке (набухания, втяжения и т. п.) используют следующий прием: 3–4 пальцами под углом 40–60° с фиксацией и отягощением другой рукой снизу вверх смещают ткани паравертебрально слева и справа, то есть симметрично. Начинать движение следует с заведомо здоровых зон. Обследование кожи и подкожного слоя проводят в исходном положении пациента сидя. В норме перед пальцами должна образовываться мягкая пластичная складка. Пальцы при движении не испытывают сопротивления, и у пациента нет неприятных ощущений. В зонах патологии перед пальцами массажиста появляются разной ширины полосы втяжений, имеющие вид лимонной корочки, и пальцы испытывают сопротивление. При оценке смещаемости кожи в гипералгической зоне определяется своеобразное торможение (феномен прилипания кожи).
У пациентов в этих зонах появляются ощущение царапанья тупым когтем или тонким лезвием, или чувство волоска на коже.
Рефлексогенные зоны Захарьина-Геда — ограниченные участки кожи (зоны), в которых при заболеваниях внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также изменения чувствительности в виде болевой и температурной гиперестезии в кожной проекции пораженного внутреннего органа. Для выявления этих зон слегка зажимают между большим и указательным пальцами и немного приподнимают кожу с подкожной клетчаткой. При патологии соответствующего внутреннего органа возникает более или менее интенсивная боль. Можно также применять прием кожной складки — большим и указательным пальцами кожу собирают в складку и легко перетирают.
Выявление боли и гиперестезии, сопоставление ее границ со схемами зон Захарьина-Геда (рис. 54) позволяет предположить поражение внутреннего органа. Однако следует помнить, что гиперестезия одних и тех же участков кожи может возникать при заболеваниях различных органов.
Рис. 54. Зоны Захарьина-Геда:
1 — мочевой пузырь; 2 — кишечник; 3 — печень; 4 — легкие; 5 — сердце; 6 — пищевод, желудок; 7 — почки; 8 — мочеточник; 9 — матка
Болезненность при пальпации сухожилий, слизистых сумок, периферических нервов также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сращение с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в определенных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяженность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезненность, утолщение заворотов, воспалительный выпот; попеременно сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссудат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительности, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампутационных культях на концах усеченных периферических нервов болезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.
Как правило, при любых мануальных процедурах специалист в области массажа должен учитывать так называемые диагностические болевые точки — участки на поверхности тела, давление на которые вызывает болевые ощущения. Их выявление способствует уточнению локализации и характера патологического процесса. Болевые точки определяются в участках тела, где нерв или сосуд, находящийся в патологическом состоянии, могут быть прижаты к кости, точках Эрба (двигательных точках), а также в зонах Захарьина-Геда.
В области головы и шеи диагностическое значение имеют точки выхода на поверхность черепа ветвей тройничного нерва — супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная. Болезненность в этих точках выявляется при невралгии тройничного нерва, синуситах, менингитах, церебральном арахноидите, менингизме; степень болезненности в них может быть также одним из показателей глубины комы. Сосудистые болевые точки Гринштейна у внутреннего угла глазницы (выхода лобной ветви глазничной артерии) и в области темени (соответственно анастомозу между артериями твердой мозговой оболочки и ветвями наружной сонной артерии на поверхности черепа) возникают при мигрени и других вазомоторных нарушениях. Болевые точки в височной области (по ходу поверхностной височной артерии) выявляются при артериитах поверхностной височной артерии, мигрени, симпаталгии лица. Точки в области сосцевидного отростка, а также кпереди и книзу от ушной раковины (места выхода ветвей лицевого нерва) обнаруживают при невритах лицевого нерва; точки на границе средней и внутренней трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бугор, и позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют при невралгии затылочных нервов, шейном остеохондрозе, менингитах, других воспалительных процессах мозговых оболочек и некоторых опухолях головного мозга, а также при хроническом гнойном эпитимпаните. Болевые точки между отверстием наружного слухового прохода и головкой нижней челюсти выявляют при болевом синдроме, связанном с поражением верхнего шейного узла. Точка, расположенная на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток II шейного позвонка, медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, болезненна при
