l:href="#n_385" type="note">[385]. Это достижение онкологической профилактики и скрининга можно сравнить даже не с хоум-раном [386], а с выигрышем турнира «Большого шлема».
Сейчас Специальная группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендует всем жителям США в возрасте 50–75 лет проходить регулярные скрининги с анализом на скрытую кровь или колоноскопией. Процедура колоноскопии имеет заметное преимущество: она позволяет не только обнаружить полип, но и сразу удалить его. Распространенность скрининга на рак кишечника в США выросла примерно с 20 % в 1990-х гг. до 65 % в настоящее время [387].
Распространение скрининга помогло заметно снизить смертность от рака кишечника, но статистика за 2019 год содержит довольно пугающие данные: распространенность этого рака непропорционально растет среди более молодых пациентов – скорее всего, это связано с продолжающимся и все растущим кризисом ожирения. По оценкам Американского онкологического общества, примерно 55 % всех случаев рака кишечника связаны с модифицируемыми факторами риска – особенно избыточным весом тела. У пациентов старше 55 лет заболеваемость раком кишечника с 2006 по 2015 год снижалась на 3,7 % в год, а вот у пациентов моложе 55 лет – повышалась на 1,8 %.
И рак шейки матки, и рак кишечника прогрессируют довольно линейно – от предракового состояния до инвазивного рака. Это дает нам «окно», в котором раннее обнаружение и медицинское вмешательство могут остановить развитие рака. Мы возлагали большие надежды на то, что эти методы смогут помочь нам в борьбе и с другими великими убийцами – раком груди и простаты, для выявления которых используются соответственно маммография и анализ на простатический специфический антиген (ПСА).
Рак груди
Для скрининга на рак груди используется процедура маммографии – рентгеновские снимки, потому что самостоятельное исследование груди слишком ненадежно. Онкологические общества не одно десятилетие рекомендовали женщинам старше 40 лет ежегодно проходить маммографию, и казалось, что ранний скрининг действительно приносит успех. Смертность от рака груди достигла пика в 1989 году, а с 1989 по 2016 год снизилась на 40 %. Тем не менее, как ни странно это прозвучит, в некоторых странах в последнее время рекомендуют проходить скрининг реже, особенно в возрасте 40–50 лет.
В 2013 году Кокрановская библиотека, одна из главных экспертных организаций доказательной медицины, исследовала все доступные данные по маммографии и пришла к выводу, что она не приносит никакой пользы для профилактики смертности от рака груди [388]. Как такое может быть? Впрочем, Кокрановская библиотека была не одинока в своих опасениях.
В 2014 году Швейцарская медицинская комиссия отметила: «[В данном случае] совершенно не очевидно, что польза перевешивает возможный риск» [389]. Эти эксперты вообще не считали, что маммография хоть сколько-нибудь полезна. По оценкам Швейцарской медицинской комиссии, скрининг предотвращает смерть от рака груди лишь у одной 50-летней женщины из 1 тыс. прошедших процедуру. Это означает, что оставшиеся 999 (99,9 %) женщин не получили никакой непосредственной пользы от маммографии, но зато пострадали от избыточной диагностики.
С другой стороны, даже дилетанту было понятно, что скрининг с помощью мазка Папаниколау значительно снизил заболеваемость раком шейки матки. Не нужно было даже проводить рандомизированных исследований – польза была совершенно очевидна. В чем же проблема?
Проблем со скринингом на рак груди оказалось три: систематическая ошибка различия длительности, смертность от рака в противоположность общей смертности и невозможность предотвратить позднюю стадию развития болезни. Бо́льшая часть пользы от скрининга иллюзорна из-за явления, известного как ошибка различия длительности. Представьте себе двух женщин, которые заболели раком груди в 60 лет и умерли от нее в 70. Первая женщина пошла на скрининг и обнаружила, что больна, в 61 год, а вторая на скрининг не пошла, и у нее болезнь обнаружили в 65 лет. У первой женщины «выживаемость» от рака будет равна девяти годам, а у второй – всего пяти. Скрининг якобы увеличил выживаемость от рака на четыре года, но это лишь иллюзия.
Ожидаемый результат скрининга на рак груди в течение 20 лет (на 1 тыс. женщин)
Источник: Løbert et al. Breast Cancer Research 2015 17:63
Вторая проблема – чисто методологическая. Многие программы скрининга объявляют об успешности, потому что им удается снизить смертность от рака, а не общую смертность. Почему это важно? Представьте, что группа из 100 человек больна раком, и ранний скрининг совершенно неэффективен. Но из-за тяжелых побочных эффектов лечения (операции, радиотерапии, химиотерапии) 25 пациентов умирают не от рака, а от сердечных приступов или инфекций. Без скрининга все 100 пациентов умрут от рака, а со скринингом от рака умрут «всего» 75 пациентов, а остальные 25 – по другим причинам. Скрининг снизил смертность от рака на 25 %, но эта польза совершенно иллюзорна. Пациенты не получили от скрининга никакой пользы, его последствия лишь навредили. По этой причине единственный важный результат – это общая выживаемость, а не смертность от рака.
Систематическая ошибка различия длительности
Третья проблема – самая серьезная: невозможность предотвратить позднюю стадию болезни. Маммография обнаруживает множество раковых опухолей в груди на ранней стадии – собственно, как и ожидалось. В 1976–2008 гг. с помощью скрининга удалось обнаружить вдвое больше случаев рака груди на ранней стадии, чем в те времена, когда скрининг еще не был распространен. Логичным было бы предположить, что благодаря раннему обнаружению и лечению количество случаев рака груди, диагностированных на поздней стадии, уменьшится. Но этого не произошло. Количество случаев рака груди, дошедших до поздней стадии, сократилось лишь незначительно – на 8 %.
Болезнь на поздней стадии смертельно опасна, а вот на ранней стадии ее возможно успешно лечить. Многие опухоли, обнаруженные на ранней стадии, с довольно небольшой вероятностью развивались до поздних этапов. Лишь 6,6 % опухолей, обнаруженных на ранней стадии, могли превратиться в инвазивный рак. Иными словами, для 93,4 % новообразований, обнаруженных на ранней стадии, скрининг не возымел никакой особенной пользы. Мы находили опухоли, которые не нуждались в лечении, и при этом не смогли значительно снизить распространенность поздней, смертельно опасной стадии заболевания [390].
Но почему раннее обнаружение болезни не привело к снижению распространенности поздней стадии рака? И рак шейки матки, и рак кишечника прогрессируют линейно, по заранее
