определенным путям – микроскопическая опухоль, затем более крупная опухоль и метастазы. Соответственно, чем больше мы находим и лечим предраковых очагов поражения, тем меньше в будущем нас ждет раковых опухолей. Но вот рак груди действует иначе.
Женщины старше 40 лет
Источник: New England Journal of Medicine 367 (2012): 1998–2005
Эволюционная модель рака помогает нам понять, почему удаление небольших опухолей не снижает распространение полностью «созревшего» рака. Эволюция рака не линейна, одно событие не следует за другим упорядоченным образом. Рак развивается путем разветвленной эволюции. Дерево может прорасти через забор, даже если одной конкретной ветке этот забор все же помешает расти; примерно то же самое происходит и с раком.
Большинство смертей от рака вызваны метастазами. Если метастазы начинаются на поздней стадии, то раннее обнаружение и лечение снизят риск метастаза. Но новая парадигма рака показывает, что метастаз – это раннее событие. Метастатические раковые клетки попадают в кровь на очень ранней стадии развитии рака, зачастую – когда первичную опухоль еще невозможно обнаружить. Обнаружение большего числа опухолей на ранней стадии не всегда снижает количество опухолей поздней стадии, так что маммографический скрининг приносит куда меньше пользы, чем мы раньше надеялись.
К сожалению, есть новости и похуже. Скрининг не просто дорог (и для пациенток, и для поставщиков медицинских услуг): он еще и ведет к избыточной диагностике – в данном случае она определяется как обнаружение опухолей, которые, возможно, никогда бы не развились настолько, чтобы угрожать жизни пациентки или даже дать заметные симптомы. По оценкам, целый 31 % всех диагностированных опухолей в груди является результатом избыточной диагностики – это 1,3 млн американок в возрасте 30 лет и старше. Практически все обнаруженные на маммографии опухоли лечат, что приводят к избыточному лечению – процедурам, которые не обязательны или даже вредны.
Маммография дает положительный результат у каждой десятой женщины, но лишь 5 % из этих положительных анализов действительно оказываются раковыми опухолями. Иными словами, 95 % женщин с положительным результатом маммографии подвергают инвазивным процедурам, которые в конечном итоге не приносят никакой пользы: биопсии, лампэктомии [391], иногда даже необязательной химиотерапии. Кроме того, женщин, которые проходят маммографический скрининг, чаще направляют на мастэктомию и радиотерапию. В США от 30 до 50 % всех результатов маммографии – ложноположительные [392]. Кроме того, хорошо известно, что женщины, получившие положительный результат на маммографии, страдают от психологических проблем и ухудшения качества жизни, и эти проблемы иной раз длятся до трех лет после скрининга.
Ожидаемый результат скрининга на рак груди в течение 20 лет (на 1 тыс. женщин)
Источник: Løbert et al. Breast Cancer Research 2015 17:63
Бо́льшая часть новообразований, обнаруженных на маммографии, – это протоковые карциномы in situ (DCIS), очень ранняя стадия рака. Этот диагноз ставят примерно в 20 % всех случаев рака груди, и его распространенность значительно выросла после внедрения широкомасштабных скринингов [393]. С 1983 по 2004 год его распространенность выросла в десять раз. Многие из этих раковых опухолей никогда не станут опасны – как объясняет эволюционная модель, противораковые механизмы тела могут полностью сдерживать развитие рака. Агрессивное лечение рака на ранней стадии просто необязательно.
Особенно проблемна маммография для женщин в возрасте от 40 до 49 лет: ткань их молочных желез более твердая, так что снимки интерпретировать сложнее, и количество ложноположительных анализов превышает 12 % [394]. Этим женщинам, у большинства из которых вообще нет никаких признаков рака, приходится проходить повторную маммографию или инвазивные процедуры вроде биопсии.
Поняв, что ложноположительные результаты скрининга приносят больше вреда, чем пользы, USPSTF изменила свои рекомендации по маммографии. Обновленная информация USPSTF по раку груди, опубликованная в 2016 году, показала, что скрининг никак не снижает смертность среди женщин 39–49 лет, так что для этой группы населения регулярная маммография больше не рекомендуется [395]. Ранний скрининг приносит пользу менее чем 0,1 % женщин, а риск избыточного диагноза составляет 31 %. Мы причиняли больше вреда, чем пользы.
Маммография – это не священный Грааль противоракового скрининга, несмотря на все наши надежды. Примерно такое же разочарование ждало мужчин в случае с раком простаты.
Рак простаты
Впервые обнаруженный в 1960-х гг. белок под названием «простатический специфический антиген» (ПСА) разжижает семенную жидкость, чтобы сперматозоиды могли в ней свободно плавать. Анализ на ПСА, измеряющий количество антигена в крови, был первоначально разработан для сил правопорядка, чтобы помогать с расследованием изнасилований. К 1980 году обнаружилось, что ПСА также присутствует в крови пациентов с раком простаты, и возникла надежда, что анализ крови на ПСА станет мужским эквивалентом мазка Папаниколау [396].
Повышенный уровень ПСА не специфичен для рака простаты: он часто наблюдается и у мужчин с увеличенной или воспаленной простатой. FDA одобрило анализ на ПСА в качестве скрининга для рака простаты в 1986 году, установив уровень отсечки в 4,0 нг/мл: у 85 % мужчин уровень антигена в крови меньше. Это означало, что у каждых 15 мужчин из 100 уровень ПСА превышал 4,0 нг/мл, и их направляли на биопсию простаты; у 4–5 из них диагностировали агрессивный рак простаты [397].
Распространенность на 100 тыс. человек с поправкой на возраст
Энтузиазм в отношении скрининга с анализом на ПСА пережил взрывной рост в 1990-х и 2000-х гг. Каждый год сдавалось более 20 млн анализов, что помогало выявить больше ранних случаев рака простаты, чем когда-либо. В 1986 году раннюю стадию болезни, когда рак еще не покинул пределов простаты, диагностировали лишь у трети всех пациентов. К 2007 году на ранней стадии стали выявлять более двух третей случаев рака простаты. Смертность от рака простаты начала снижаться, и, похоже, нас ждала еще одна приятная история успеха в борьбе с раком. Но, к сожалению, с ПСА тоже все оказалось не так просто.
Скрининг обнаруживал больше случаев рака простаты на ранней стадии, но улучшал ли он общую выживаемость? Три крупнейших долгосрочных исследования, посвященных скринингу с анализом на ПСА, ответили на этот вопрос. В США было проведено исследование Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), в котором участвовали в общей сложности 76 тыс. мужчин [398]. В Европе 182 тыс. мужчин приняли участие в исследовании European
