Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [399]. А в Великобритании в исследовании PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) участвовали 408 825 мужчин [400]. За пациентами в этих огромных исследованиях наблюдали от 10 до 14,8 лет, и ни одно из них не показало хоть сколько-нибудь значительной пользы анализов на ПСА для общей выживаемости. По оценкам USPSTF, процент избыточной диагностики составлял от 16,4 до 40,7 %. Скрининг обнаруживал рак простаты на ранней, менее агрессивной стадии, но не снижал распространения поздних стадий болезни. Опять-таки возникало впечатление, что скрининг показывал опухоли, не требовавшие лечения.
Рак простаты в США, 1975–2010
Источник: https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2010/results_merged/sect_23_prostate.pdf
Пациентов с положительным анализом на ПСА подвергают инвазивным процедурам со значительными побочными эффектами. Примерно у 10 % мужчин, прошедших скрининг, хотя бы один анализ на ПСА давал ложноположительный результат; в общей сложности в год проводилось более миллиона процедур биопсии простаты [401]. 12,6 % мужчин, участвовавших в исследовании PLCO, была сделана хотя бы одна биопсия. У 2–5 % из этих мужчин начались осложнения, связанные с биопсией. Учитывая, какое огромное количество мужчин проходят скрининги, количество осложнений тоже оказалось немалым. Как и в случае с маммографией, большой проблемой является избыточная диагностика. У мужчин с диагностированным раком простаты повышается вероятность сердечного приступа или самоубийства в течение года после диагноза [402].
В 2012 году USPSTF порекомендовала не проводить скрининги с анализом на ПСА, заметив с относительной уверенностью, что польза от них не превышает возможного вреда. В 2018 году USPSTF снова рассмотрела имеющиеся данные и порекомендовала отказаться от регулярных скринингов [403]. Специальная группа пришла к выводу, что сделать скрининг с анализом на ПСА – хуже, чем не делать вообще ничего.
Согласно рекомендациям USPSTF, мужчинам моложе 55 и старше 70 лет не нужно сдавать анализ на ПСА, а в возрасте 55–69 лет его можно сдавать по желанию. В документе отмечается: «Скрининг обеспечивает небольшую потенциальную пользу: он может предотвратить вероятную смерть от рака простаты у некоторых мужчин. Однако многим мужчинам скрининг может навредить» [404]. Звучит не слишком воодушевляюще.
Рак щитовидной железы
В 1999 году Южная Корея объявила национальную программу скрининга в рамках собственной «войны против рака». Все население страны получило возможность пройти бесплатный скрининг на рак груди, шейки матки, кишечника, желудка и печени. Проверка на рак щитовидной железы в этот список не входила, но за небольшую плату (примерно $30–50) можно было сделать УЗИ щитовидной железы. В 2011 году рак щитовидной железы стали диагностировать в 15 раз чаще, чем в 1993 году [405]. Практически во всех диагностированных случаях щитовидную железу удаляли – либо частично, либо полностью. Этот метод лечения имел свои последствия. Риск снижения функции паращитовидной железы составлял 11 %, а в 2 % случаях все заканчивалось параличом голосовых связок из-за повреждения нервов.
Рак щитовидной железы – Южная Корея
Источник: H. S. Ahn et al., Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” – Screening and Overdiagnosis,” New England Journal of Medicine 371 (2014): 1765–67.
Несмотря на огромные усилия по искоренению рака щитовидной железы на ранней стадии, риск смерти от этого рака практически не изменился. Проще говоря, вышел классический случай избыточной диагностики: большинство опухолей щитовидной железы, обнаруженных при раннем скрининге, не требовали лечения. Поиск и лечение болезни на ранней стадии не приносят пользы. Полезен лишь один показатель – уменьшение распространенности заболевания на поздней стадии, а одно далеко не всегда напрямую следует из другого из-за раннего метастазирования. По некоторым оценкам, признаки рака щитовидной железы есть чуть ли не у трети всех взрослых людей, но подавляющее большинство этих опухолей не дают симптомов и не вызывают проблем со здоровьем [406]. Поиск и лечение рака, который не требует лечения, – не слишком-то хорошая стратегия.
Выводы
Эволюционная модель рака объясняет и успех, и неудачи некоторых скрининговых программ. Когда раковая опухоль эволюционирует упорядоченно – от предракового поражения к маленькой опухоли, большой опухоли и метастазам, – скрининг помогает успешно с ней бороться. Скрининг и удаление опухолей на ранней стадии предотвращает развитие поздней стадии рака, и это спасает жизни.
Но если удаление опухоли на раннем этапе не уменьшает распространения рака на поздней стадии, то скрининг не имеет успеха, а избыточная диагностика становится проблемой. Не каждую раковую опухоль на раннем этапе нужно уничтожать, потому что иммунная система успешно сдерживает многие мелкие опухоли, и они никогда не превращаются в серьезную угрозу для здоровья. Токсичные методы лечения вроде химиотерапии, радиотерапии и операции в таких случаях могут оказаться хуже самой болезни.
Представьте себе полезные бактерии в вашем кишечнике – их называют микробиомом. Нужно ли уничтожать абсолютно все бактерии в вашем организме? Нет. Большинство бактерий, живущих в желудочно-кишечном тракте, нейтральны или даже полезны. Пробиотические препараты и продукты, содержащие живые культуры (например йогурт), приносят пользу по большей части потому, что стимулируют рост этих «полезных бактерий». Если убить все бактерии с помощью мощных антибиотиков, это принесет куда больше вреда, чем пользы. Приводя аналогию, далеко не все люди, у которых есть рак простаты, умирают от рака простаты. Радикальные методы лечения, уничтожающие все клетки рака простаты, могут принести больше вреда, чем пользы.
Широкая публика считает, что онкоскрининг «спасает жизни», но в правде на самом деле намного больше нюансов. Некоторые виды скрининга на самом деле спасают жизни, некоторые – нет. Более того, смотреть только на количество «предотвращенных» с помощью скрининга случаев рака – обманчиво, потому что в этой статистике приводятся только положительные результаты. Скольким людям скрининг только вредит? Представьте, что у вас нашли крохотную опухоль в груди, которая никогда не превратится в опасный для здоровья рак. После скрининга вас направили на мастэктомию и химиотерапию, а потом вы всю жизнь живете в страхе. Возможно, из-за неудачной операции у вас распухнет рука. Химиотерапия повышает риск сердечной недостаточности и развития нового рака в
