поведение. Скажу честно: меня это откровение удивило. Казалось, у него было все, что только можно пожелать, и мы вместе поработали над тем, чтобы контролировать его панические атаки. Почему же он причинял вред своему телу? Единственным диагнозом, который в то время подразумевал наличие такого симптома, как самоповреждающее поведение, было пограничное расстройство личности, но других симптомов этого расстройства у клиента не было. Я помню, как после того сеанса погрузилась с головой в справочник, которому так доверяла, стараясь найти логическое объяснение этому оставшемуся непонятным симптому и понять, что я пропустила. Позже я вспомнила, что говорил мне мой первый супервизор и как советовал не попадаться в ловушку диагностических критериев, а позволить клиенту научить меня всему, что мне нужно о нем знать. Тогда я задала ему множество вопросов, стараясь понять его опыт, и узнала, что самоповреждение стало для него одним из способов справляться с тревожностью. Несмотря на то что некоторые инструменты, над которыми мы работали вместе, оказались весьма полезными, ничто не помогало ему так же хорошо, как самоповреждающее поведение. Именно поэтому после особенно сложного дня ему все еще приходилось бороться с импульсивным желанием причинить вред своему телу. Если бы я не уделила время вопросам на эту тему, я бы не только поставила ему неверный диагноз, но и выбрала бы тактику лечения, которая не соответствовала бы его проблемам.
Видите ли, DSM никогда не учил меня, что самоповреждающее поведение может быть защитным механизмом и это не всегда симптом ПРЛ. В DSM найдется ярлык для каждой проблемы; предполагается, что любой случай вписывается в определенные рамки, а симптомы клиента соотносятся с имеющимся в руководстве списком: ставя галочки напротив каждого совпадения, вы приходите к определенному диагнозу. Как бы высоко я ни ценила организованность, списки и схемы, все это лишь усложняло мою профессиональную жизнь. Хотя я до сих пор обращаюсь к этому справочнику в случае необходимости, для себя я решила, что мои клиенты являются для меня лучшим руководством и на них мне следует полагаться больше, чем на DSM.
Еще один недостаток DSM — справочник не уделяет должного внимания тому, как ситуации и отношения влияют на людей. Читая сведения о ПТСР, вы наткнетесь на небольшой раздел «Провоцирующие факторы и факторы риска», к которым относятся претравматические, перитравматические и посттравматические факторы. Эта информация не занимает и половины страницы. В этом коротком разделе идет речь о генетической предрасположенности, социальном положении и влиянии типа темперамента человека на его психическое здоровье. Не знаю, как вы, а я считаю, что вместо того, чтобы все время обсуждать симптомы, мы должны сфокусироваться на причинах, потому что именно это помогает нам найти эффективный метод лечения. Для начала следует ввести в диагностические критерии факторы окружающей среды, поскольку нас травмирует нечто из того, что нас окружает, а наличие социальной поддержки (еще одного фактора окружающей среды) имеет решающее значение для нашего развития и исцеления.
Возвращаясь к своему тезису о том, что следует работать над причиной проблемы, а не только над симптомами, хочу подчеркнуть следующее: я убеждена, что мы слишком много внимания уделяем симптомам и недостаточно — среде, которая стала причиной их появления. Если мы все задумаемся на минуту о любой психической проблеме, с которой когда-либо сталкивались — ощущали тревожность, испытывали чрезмерный стресс или погружались в депрессивные мысли, — мы всегда сможем определить как минимум что-то одно в окружающей нас среде, что либо стало причиной проблемного состояния, либо его усугубило. Я надеюсь, что DSM и симптомы перестанут быть основой профессионального обучения и переподготовки и со временем возобладает более целостный подход, ведь ничто в жизни не происходит в вакууме. Все, кто специализируется на здоровье человека, должны обучаться учитывать относительные факторы и факторы окружающей среды — помимо работы над имеющимися симптомами. Я уверена, что, поступая так, как описано выше, мы могли бы лучше понимать и лечить клиентов, а не только ставить диагнозы.
Хотя я совершенно не заинтересована в дебатах по проблематике постановки диагноза и того, что следует при этом учитывать или не учитывать, я абсолютно убеждена, что ни в одном справочнике не может содержаться исчерпывающая информация по всему многообразию опыта, с которым сталкиваются люди. Если же вы прочитали о тех симптомах, которые мы обсудили выше, и поняли, что о многих ваших проблемах не было и речи, а часть вашего опыта и вовсе не нашла в них отражения, то дело тут в недостатках системы, а не в вас. Система должна учитывать базовые критерии и при этом поощрять специалистов уделять большую часть времени и энергии тому, что говорят и чему их учат сами клиенты. Это они должны стать нашим «справочником» по выбору лечения и пути к исцелению.
Основные выводы
• Травма — это любое событие, которое происходит с вами или кем-то еще, если ваш мозг не в состоянии сразу же обработать происходящее.
• Помимо непосредственного участия в травмирующем событии вероятность получить травму может также зависеть от уровня стрессоустойчивости, возраста, эмоциональной зрелости и наличия способности справляться со сложностями без посторонней помощи.
• ПТСР можно перепутать с большим депрессивным расстройством (БДР), различными расстройствами адаптации, острым стрессовым расстройством и некоторыми диссоциативными расстройствами. Именно поэтому важно обращаться за помощью к специалисту по психическому здоровью.
• В возрасте шести лет или младше дети могут получить травму, не только непосредственно с ней столкнувшись, но и увидев или услышав, как травму получил кто-то из их родителей или опекунов, поскольку во многом рассчитывают на их заботу и поддержку.
• Не каждый опыт и не каждая проблема подходят под диагностические критерии, но это не означает, что те, у кого проявляются нетипичные симптомы, не заслуживают помощи.
Глава 4. Что такое диссоциация и почему она возникает?
Реакцией на травмирующее событие может стать диссоциативная амнезия — состояние, при котором невозможно вспомнить детали произошедшего или же, как вариант, какую-то часть травмирующего события. Такая амнезия может стать большим стрессом. Для многих моих клиентов диссоциативная амнезия стала причиной убежденности в том, что они придумывают симптомы ПТСР, при этом такая амнезия не единственно возможная форма диссоциативных нарушений. Мы можем чувствовать себя как в тумане, грезить наяву или полностью терять контакт с собственным телом. Считается, что примерно половина всех людей сознательного возраста сталкиваются как минимум с одним из подобных симптомов [16]. Они относятся к диссоциативным расстройствам, а в DSM им отводится место рядом с травмой и стрессовыми расстройствами, чтобы подчеркнуть, как тесно они связаны друг с другом, хоть и
