3. Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения.
4. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш.
5. Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше.
6. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия (Онг, 2002).
A. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре этапа психодраматерапии гемблинга.
7. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением Провокатора и Судьбы.
8. Работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия.
9. Разыгрывание истории о собственном Большом марафоне.
10. Проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем.
B. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) разработали поэтапную программу терапии гемблинга. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его.
Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре направлен на понимание пациентом того, что:
1. с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение;
2. отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс.
Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.
Регуляция состояний транса достигается благодаря достижению пациентом понимания того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции.
Основными направлениями психотерапии при игровой зависимости являются:
1. подавление желания играть на осознанном и подсознательном уровнях;
2. контроль поведения вне игры и, в частности, недопущение нарастания азарта и других гедонистических внутренних состояний психофизического напряжения;
3. изменение субъективного отношения к игре с пристрастно крайне желанного сначала на негативное, а потом и нейтрально-безразличное;
4. коррекция всех ошибок логического мышления игрока, а именно:
▪ ошибок желания. Они возникают из-за выраженного желания играть, субъективно-пристрастного отношения к игре и крайней значимости результата (выигрыша). За азарт и бурные эмоции по поводу выигрышей и проигрышей игрок расплачивается конечным фиаско и зависимостью. Из-за зависимости происходит аберрация восприятия игры с возникновением неоправданных надежд (иллюзий игрока), которые нуждаются в жестком и полном развенчании;
▪ ошибок познания, познавательной деятельности – когнитивных ошибок (типичная ошибка игрока, тактики подлавливания крупного выигрыша; иллюзии выбора и безошибочного прогноза);
▪ ошибок веры – иррациональных убеждений (например, безусловной веры в свои способности, успехи, фарт, везение, удачу, счастливый случай);
5. формирование твердого, четкого понимания клиентом невозможности конечного выигрыша при наличии зависимости;
6. подавление болезненного, навязчиво компульсивного (неудержимого) характера игры с изменением поведения;
7. осознание неэффективности всей игровой деятельности по всем критериям выбора, принятия решения и по результату;
8. совершенствование механизмов принятия решения в плане переработки информации состояния в информацию управления (Ивченко и др., 2002);
9. выявление абсурдности, нелепости, бессмысленности азартной игры на деньги как целостной практической деятельности с переключением на другие виды деятельности, приносящие ранее зависимому человеку не меньшие удовольствия, чем прежний игровой наркотик.
5.9.5. Консультирование и психотерапия при нарушениях пищевого поведения
Ожирение
Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Причинами частого неуспеха психотерапевтического лечения ожирения могут быть следующие.
▪ Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических и функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.
▪ Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотиваций при лечении поведенческого нарушения.
▪ Трудности при преодолении социологических факторов, например семейных или национальных привычек к употреблению высококалорийной пищи.
▪ Клиенты гораздо чаще не выполняют назначения психотерапевта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает терапевта, в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или повторения.
Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше он сможет понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, найти возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия другими способами.
Затем должен быть создан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Клиенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения.
Поведенческая терапия
Большинство авторов свидетельствуют об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов ( Basler, Schwoon , 1977; Brownell , 1983; Stunkard , 1980).
Принцип похудения чрезвычайно прост – ограничить потребление калорий, по современным диетологическим представлениям, в первую очередь – жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное – следовать этому принципу на практике. Программа поведенческой психотерапии, предлагаемая Uexkull (1990), включает пять элементов:
1. Письменное описание поведения во время еды. Клиенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция клиентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако, обычно спустя две недели, они отмечают значительный положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.
