2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Он предполагает выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, клиенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, клиенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Клиентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые клиенты даже берут свои столовые приборы с собой, если они едят вне дома.
3. Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как тогда они переносятся легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Клиенты учатся также отказываться во время еды от всех одновременных занятий, таких как чтение газеты или просмотра телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать вокруг уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом.
4. Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Клиенты получают очки за каждое достижение в изменении и контроле своего поведения: ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги.
5. Когнитивная терапия. Клиентам предлагается спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе клиента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». По поводу возникающих мыслей о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только фрустрируют меня. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна клиенту). Если возникают отговорки: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», контраргумент мог бы быть: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха».
Суггестивная психотерапия
Этот вид терапии закрепляет установку на правильное пищевое поведение и наиболее эффективна у клиентов с психологической защитой по типу регрессии, истероидными личностными особенностями.
На всех этапах лечения используются элементы нейролингвистического программирования как современного направления поведенческой психотерапии необихевиористской ориентации. НЛП способствует «подстройке» к клиенту и повышению эффективности взаимодействия с ним на основе клинически выявляемых психических характеристик.
Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии и семейной психотерапии.
Анорексия
Для лечения анорексии различными авторами предлагалось множество терапевтических мер ( Garner, Garfinkel , 1997; Jasper, Maddocks , 1992; Vandereycken et al ., 1987; Cash , 1997; Srinivasagam et al ., 1995). Уже это, а также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий ( Kohle, Simons , 1979).
Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия. Обоснованная оценка семейной терапии дана в работе ( Weber, Stierlin , 1989).
Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного обусловливания к интегрированному воздействию. Метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы ( Basler , 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, так как «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с врачом, который клиент легко может выиграть достижением минимального веса ( Ziolko , 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности ( Kutemeyer , 1956).
В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса ( Schaefer, Schwarz , 1974).
Наряду с поведенческими концепциями применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности.
Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004, а).
Булимия
Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного – возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т. д.
Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения – от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии.
Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом ( Lacey , 1985; Fairburn et al. , 1991; Fairburn et al ., 1992; Ricca et al ., 2000):
Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.
