Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом ( Lacey , 1985; Fairburn et al. , 1991; Fairburn et al ., 1992; Ricca et al ., 2000):
Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.
При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных таящихся в раннем детстве повреждений. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости – раскрывающими формами лечения.
Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов ( Fairburn , 1985; Fairburn et al ., 1986; Fairburn et al ., 1993; Spangler , 1999; Wilson 1999; Ricca et al ., 2000).
При любых формах психотерапии должны быть включены следующие этапы.
1. В одной или нескольких диагностических беседах с клиенткой выясняются ее нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситуация, большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях – число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Клиентке предлагается новый режим приема пищи в форме письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени приема, количества и вида пищи. Для этого в тетради, которую клиентка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания.
3. На специально выделенной странице тетради описываются важнейшие события дня, настроение и прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учетом физиологической потребности. Клиентка взвешивается в присутствии своего психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за ее массу тела и состояние здоровья.
5. Далее присоединяются групповые беседы с клиентками с булимией.
Этот этап лечения длится более 10 недель; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбинируя эти методики. Тактика лечения такова, что после 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальные беседы с клиентками вначале с малыми, а затем со все бoльшими интервалами времени (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. Для клиенток то обстоятельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях.
Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты.
Терапия испытанием. Булимика помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искушению. Если клиент вытерпит первое время, то обретет силы противостоять желаниям.
Психотерапия межличностных отношений лечит причины булимии, лежащие в межчеловеческих связях. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают клиентке справляться со стрессом. Если обжорство наступает, когда человек должен был испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять «выпуск наружу» чувств, задавленных глубоко внутри.
Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
Основными видами психотерапии, используемыми для нормализации пищевого поведения, являются: рациональная психотерапия ( Dubois P ., 1912), рационально-эмоциональная ( Ellis A ., 1950), нейролингвистическое программирование (Бендлер Р., Гриндер Дж., 1975), позитивная психотерапия (Пезешкиан Н., 1972), поведенческая терапия.
Для дезактуализации психотравмирующей ситуации, вызывающей у клиента состояние острого или хронического эмоционального напряжения, используются транзактный анализ Эрика Берна, гештальттерапия ( Perls F.S .), символдрама (кататимно-имагинативное переживание по Лейнеру Г., 1980).
Обязательными условиями, учитывавшими и изменявшими психологию пищевого поведения в процессе психотерапевтического воздействия, являлись следующие: выработка мотиваций к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы похудения, визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение пищевого дневника, быстрое или постепенное изменение пищевых привычек, настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе, психологическая защита при возникновении ситуации возможного нарушения диеты (ситуации соблазна или эмоционального напряжения).
5.9.6. Консультирование и психотерапия созависимых клиентов
Суть консультирования созависимых клиентов заключается в том, что консультант имеет дело с клиентом, который считает, что его проблемы явились следствием разрушительного поведения другого человека, и поэтому достижение собственного комфорта видит в изменении партнера, кого-то из детей или даже родителей. Чаще всего такой обратившийся не подозревает, что является созависимым и сам нуждается в психотерапии. Соответственно, он редко бывает готов взять на себя ответственность за свою часть проблемы и прилагать активные усилия для ее разрешения (Емельянова, 2004).
С другой стороны, мировой опыт психотерапии показывает, что вся жизнь человека напрямую связана с комплексом устоявшихся семейных взаимоотношений. Стремясь изменить образ жизни клиента, психотерапевт сталкивается с противоречивыми явлениями: все члены семьи нацелены на помощь «проблемному» родственнику и, в то же время, каждым своим шагом саботируют его конструктивные изменения.
Оказавшись в трудной ситуации «запроса по изменению другого», консультант не может «заставить» такого клиента пройти полный курс семейной или хотя бы индивидуальной психотерапии, хотя и должен использовать любую возможность для наиболее полного информирования клиента о том, почему это необходимо. Но точно так же он не может согласиться менять «другого».
Работа психолога с созависимым клиентом определяется уровнем, на котором клиент готов работать.
Информационный уровень подразумевает предоставление психологической информации с целью сделать клиента более грамотным.
Уровень оказания помощи при переживании острого кризиса. Созависимые люди довольно часто оказываются в ситуации кризиса. В этом они мало отличаются от других людей. Вместе с тем, они склонны к «застреванию» в кризисном состоянии и переживают его, как правило, намного острее.
Любая ситуация, нарушающая статус-кво, несущая неопределенность, требующая выбора, принятия на себя ответственности за результат и ошибки, переживается как кризисная и по сути ею и является, так как требует серьезных изменений в привычном укладе жизни и моделях взаимоотношений. Но подобные изменения воспринимаются созависимыми клиентами как невозможные, поскольку в основе их устоявшихся моделей отношений лежит мощная защита от чувства несостоятельности и высокой тревожности. Именно поэтому, чтобы сохранить их, они практически всегда нуждаются в кризисной психологической поддержке.
Уровень выработки решения в ситуации трудного выбора. Выбор – это не только обретение чего-либо, это еще и отказ – даже прежде всего отказ – от какой-то другой возможности. Необходимость сказать «нет» очевидной возможности всегда более или менее фрустрирует человека, в связи с чем принятие решения сильно затрудняется. Что же говорить о созависимых клиентах, бессознательные потребности которых требуют полного контроля над ситуацией!
