Вместе с тем она приняла предложение немного побыть «ученым», который открыт разным возможностям и проверяет гипотезы.
Потребовались три госпитализации, а также содействие семьи и психиатра, чтобы Долорес согласилась, что прием медикаментов с большой вероятностью поможет ей найти и сохранить работу — и, кроме того, разрядит напряженную домашнюю атмосферу.
Подготавливая доработанное издание этой книги к печати, я написал Долорес, намереваясь узнать, как идут ее дела, и она прислала ответ. Она окончила колледж и работала последние десять лет. Долорес писала, что регулярно принимает лекарство, давно привыкла, и это ее не беспокоит. По ее словам, она пьет таблетки ради семьи, чтобы они меньше волновались.
Рискуя повториться, я хочу еще раз обозначить общую идею всех рассказанных историй.
Надежда на восстановление и поддержание отношений была для каждого из пациентов решающим фактором в принятии условий лечения — несмотря на тот факт, что ни один из них не верил в наличие у него психического заболевания. Научные данные подтверждают мой опыт клинициста и родственника больного: взаимоотношения, наполненные уважением и свободные от осуждения, служат ключом к успешному лечению.
Часть III. Держим руку на пульсе. Дальнейшие действия
Надежда — добрый помощник, возможно, самый верный, а добро никогда не умирает.
Стивен Кинг
Любите, ибо в этом и заключается истинная сила; тому, кто любит, многое удается совершить, а то, что сделано с любовью, получается хорошо.
Винсент Ван Гог
Глава 10. Не позволяйте усыпить вашу бдительность: проблема несоблюдения рекомендаций врача
Как я уже отмечал, я использовал метод 4С, чтобы убедить пациентов согласиться с лечением на период испытательного срока, даже если они считали себя здоровыми. Вместе с тем я на своем горьком опыте научился никогда не забывать об искаженном представлении человека о своей болезни и зачастую полном ее отрицании, которое приводит к «случайному» или неосознанному пропуску приема медикаментов. Так или иначе, даже психически здоровые люди, нуждающиеся в лечении какого-то серьезного соматического заболевания, также нередко забывают выпить свое лекарство [12]: следовательно, пропущенных доз препарата может быть великое множество.
Частичное соблюдение схем лечения вызывает, быть может, менее заметные, но не менее значимые проблемы, чем когда человек перестает пить лекарство полностью. Во-первых, если все вокруг (и доктор, и члены семьи) верят в добросовестный и регулярный прием препарата, а эффекта нет, они делают далекий от истины вывод, что лекарству дали шанс. Я встречал множество препаратов, списанных со счетов за низкую эффективность для конкретного индивидуума, — при этом никто не знал, что практически (если не полностью) все дозы были пропущены. Однако даже если лекарство все же демонстрирует положительное воздействие, хотя и недостаточно сильное, доктор может бояться повысить дозировку, хотя в реальности пациент не принимает и той, что была прописана изначально!
Откуда мне все это известно? Во-первых, из опыта проведения многочисленных бесед с использованием техник 4С. Мне признавались в пропущенных дозах сотни раз. Когда человек чувствует, что вы не собираетесь ругаться, критиковать и даже просто комментировать его оплошность, он более свободно доверяет вам этот секрет. Добавьте к этому сопереживание и отнесение его опыта к категории нормы, что входит в набор приемов 4С — например, «на вашем месте я тоже пропустил бы прием лекарства», — и у вас будет больше шансов услышать правду.
Согласно данным исследований, низкое соблюдение схем лечения (полный отказ или частичный пропуск) в среднем варьируется между 50 и 75 %. Оказалось, что психиатры существенно переоценивают приверженность своих пациентов лечению. Думаю, следует отнестись к ним снисходительно, ведь если их пациенты хоть сколько-нибудь похожи на Генри, то они говорят то, что врачи хотят услышать.
Суровая действительность такова, что только 25 % пациентов пьют препараты по предписанной схеме. Какие же действия мы можем предпринять, чтобы вовлечь пациентов в лечение и научить их приемам запоминания, помогающим выпить таблетки вовремя?
Глава 11. Медикаментозные препараты
На моем автоответчике мигал индикатор, оповещающий о полученном сообщении. Нажав кнопку воспроизведения, я услышал: «Ксавье, я беспокою тебя из-за того, что Генри сегодня пропустил инъекцию флуфеназина [13]. Пожалуйста, попроси его перезвонить, чтобы мы назначили новый прием». Это была Патрисия, куратор моего брата; мы с братом встретились с ней после его выписки и договорились, что она имеет право звонить мне, если Генри пропустит посещение врача. Шел 1989 год, и за последние двенадцать месяцев Генри не был доставлен в больницу ни разу, в то время как раньше ему доводилось попадать в психиатрическую лечебницу по четыре раза в год. Сейчас, как и тогда, я верю, что он стал значительно лучше справляться по нескольким причинам: благодаря психотерапевту, с которым работал, смене тактики нашего общения (см. главу 6) и приему препаратов, которому я отвожу особую роль в его положительной динамике.
Во время последней госпитализации я настаивал на том, чтобы попробовать инъекционные препараты длительного действия, и пытался убедить Генри в их преимуществах перед таблетками, потому что за годы клинической практики в больницах я успел убедиться, насколько хорошо они помогали «регулярным пациентам» (то есть постоянным клиентам лечебниц). Тогда инъекции длительного действия (депо-препараты) обычно назначались пациентам, подвергавшимся принудительному лечению в стационаре. Обоснование было простым: у больного в анамнезе уже имелся прецедент прекращения приема лекарств после выписки из больницы, поскольку он не считал себя больным, — следовательно, мы предложим ему препараты, действующие целых две недели после единовременного применения. А если он все же бросит лечиться (не придет на прием для следующей инъекции), то мы об этом узнаем и свяжемся с ним.
При выборе медикаментозного лечения необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия.
Слишком долго препараты пролонгированного действия рассматривались в качестве крайней меры. Они предлагались только тогда, когда остальные средства уже были испробованы и ничего не помогло. Вместе с тем мой опыт и результаты исследований говорят об обратном. При выборе медикаментов для пациентов, имеющих проблемы с пониманием своего состояния (таких как мой брат), и для многих других, регулярно пропускающих прием таблеток, необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия. Иными словами, они должны быть в первую очередь рекомендованы людям с подтвержденным психическим расстройством.
Я раз за разом наблюдал, как работает эта стратегия: если вдуматься, она полностью соответствует здравому смыслу. Прежде чем Генри согласился на инъекции, он всегда обещал продолжать пить таблетки, если его освободят от необходимости лечиться в больнице. На самом деле он поступал так, как поступил бы любой человек
