на его месте, будучи уверенным, что его ошибочно принуждают ложиться в больницу из-за болезни, в которую он не верит. В такой ситуации мы с вами тоже говорили бы докторам и обеспокоенным близким то, что им хочется услышать: «Теперь я понимаю, как я болен, и полностью осознаю необходимость принимать лекарство». Звучит разумно.
Так или иначе, если тебе приходится обманывать близких людей, заставляющих тебя пить таблетки и в один голос с психиатрами твердящих о твоем сумасшествии, ты обречен на одиночество и попадаешь в ужасное положение, которому едва ли можно позавидовать.
Не умея внимательно слушать и понимать переживания брата, я злился и чувствовал себя преданным, когда он нарушал обещание. Но как только я обнаружил, каково ему было лгать и прятать таблетки, как только услышал о его унижении и стыде за свои бесчестные поступки, мне захотелось найти для него способ избежать столь неприятных ситуаций.
Простейшим решением было раскрыть все карты и не создавать условий, искушавших Генри тайно бросить лечение. В том числе и по этой причине инъекции препаратов пролонгированного действия были бы ему показаны. От него требовалось только показываться на прием каждые две недели и посещать терапевта. Гораздо труднее три раза в день бороться с искушением и разрываться между интересами семьи и желанием прекратить пить таблетки, чем вытерпеть коротенький укол дважды в месяц [14]. Брат хотел порадовать меня и маму, потому что знал, как мы волнуемся за него. В то же самое время болезнь мешала ему осознавать, что его восприятие и мышление отклоняются от нормы. Таким образом, Генри оказывался между молотом и наковальней более 90 раз в месяц! При новой стратегии лечения количество этих пыток сокращалось до двух в месяц, и мы теперь всегда были в курсе, когда конфликт все же овладевал им и отрицание брало верх.
Другой схожий случай произошел с моей знакомой по имени Милли, которая была матерью Тины и Сьюзен. Позже он лег в основу документального фильма Сьюзен «Выходя из тени». Являясь другом этой семьи, я был приглашен на съемки в качестве консультанта. Как и мой брат, Милли длительное время была больна шизофренией и скрывала, что не пьет лекарство. Однажды Милли отправилась навестить Сьюзен на самолете. Во время полета женщина вышла в туалет и вытряхнула из сумочки все содержимое капсул антипсихотических препаратов. Затем она положила пустые капсулы обратно в бутылочку. Милли знала, что дочь будет проверять, пьет ли она лекарство. Невозможно винить ее за обман: она не считала себя больной. Я тоже не хотел бы глотать пилюли, чтобы вылечить расстройство, в которое не верю. А вы бы хотели? Вероятно, я поступил бы так же, будь я на ее месте.
Как показано в фильме, Милли чувствовала себя хорошо на фоне приема медикаментов, но стоило ей бросить лечение, болезнь тут же возвращалась. Во время последнего рецидива Сьюзен и Тина обсуждали со мной возможности лечения своей матери. Я особенно рекомендовал им перевести ее на Risperdal Consta (рисперидон). Раньше женщина хорошо переносила атипичные препараты, поэтому инъекции длительного действия дали бы Милли шанс сохранять стабильно хорошее состояние и полностью восстановиться. На тот период Consta был единственным доступным атипичным антипсихотиком длительного действия в форме инъекций. Благодаря налаженным взаимоотношениям с матерью Сьюзен и Тина убедили ее согласиться на инъекции дважды в месяц. Неудивительно, что с тех пор, как Милли выбрала эту форму медикаментов, у нее не было обострений (насколько мне известно). Еще одним положительным преимуществом такого лечения является то, что Милли, находясь на постоянной дозе препарата, больше не испытывает соблазна бросить пить таблетки и скрывать это от врача и родственников.
Медикаментозное лечение: какой препарат и форму введения выбрать
Очень часто на моих семинарах, обучающих методике 4С, звучит вопрос: «Какой препарат лучше?» Ответ: «Никакой». Исходя из моего опыта и научных данных, невозможно с уверенностью предсказать, какой препарат лучше подойдет для конкретного больного. Определяясь с выбором медикаментозного лечения, необходимо балансировать, учитывая среди прочего, насколько польза от него будет превосходить побочные эффекты. В некоторых случаях стоимость также имеет значение.
Впрочем, я убежден, что можно предложить общие рекомендации, когда речь идет о пациентах с недостаточным пониманием и регулярными нарушениями схемы лечения. Вкратце правило можно сформулировать так: дозировка должна быть удобной, а условия, позволяющие поддаться соблазну бросить лечение, сведены к минимуму.
Мой главный совет: упростить процесс максимально возможным образом.
Когда препарат принимается однократно или дважды в день, проконтролировать пациента гораздо легче по сравнению с многократными приемами. Да и самому человеку проще не забыть выпить таблетки и не пойти на поводу у бессознательного желания пропустить дозу. Чем меньше приемов в день, тем меньше вероятность, что человек намеренно или неосознанно решится на их пропуск или же просто «закрутится» и не вспомнит вовремя.
Если у пациентов наблюдается недостаточное понимание и в прошлом они уже были замечены в несоблюдении схемы лечения (то есть в частичном или полном отказе от медикаментов), я часто рекомендую инъекционные препараты длительного действия. Это не только облегчает пациенту жизнь, а мне возможность отследить соблюдение рекомендованных доз, но также решает и другие проблемы. Например, человеку, осуществляющему контроль за приемом лекарства, не придется просить пациента открыть рот и доказать, что он проглотил таблетки (я был бы счастлив никогда этого не делать). Ему также не нужно будет тайком подсчитывать, сколько таблеток осталось в пузырьке, и вычислять, принял ли наблюдаемый необходимую дозу.
Тем не менее, я не прошу верить мне на слово (и не ожидаю, что вы так поступите). Наука уже доказала мои наблюдения, полученные из клинического опыта. Например, в 1999 году доктор Янг с коллегами опубликовали сравнительный обзор исследований, которые показывали, что в среднем около 50 % пациентов, принимавших таблетки, бросили лечение — по сравнению с 17 % тех, кто получал инъекции пролонгированного действия. Эти важные результаты были воспроизведены в различных исследованиях множество раз. Если вы выберете способ инъекционного введения препарата, не пугайтесь перспективы уговаривать пациента делать укол дважды в месяц. Это не так сложно, как может показаться. Мне довелось участвовать в проведении испытаний на эту тему [15] и выяснить наверняка, что при использовании основных принципов 4С у вас есть серьезные шансы на успех. Вне зависимости от того, удалось ли вам убедить человека, которому вы пытаетесь помочь, согласиться на инъекционные препараты длительного действия, помните об упрощении дозировки и тщательном отслеживании того, что препараты были приняты на самом деле, и никогда не переставайте спрашивать, как ваш
