люди. В доказательство этого факта я привожу данные исследований. Почти два десятилетия это положение служило мантрой для многих из нас, борющихся за более качественное и гуманное лечение, обслуживание и законы для больных шизофренией. Однако недавние научные работы, подкрепленные надежными, не единожды воспроизведенными результатами, показывают, что история не так проста.
Например, авторы недавнего общенационального исследования совершенных актов насилия среди пациентов, страдающих шизофренией, обнаружили, что симптомы потери контакта с реальностью, такие как бредовые идеи и галлюцинации, увеличивали вероятность агрессивного поведения высокой степени тяжести в три раза. Исследование проводилось в рамках клинических испытаний эффективности антипсихотического вмешательства при финансовой поддержке Национального института психического здоровья. Полученные результаты согласуются с предыдущими независимыми исследованиями. Большинство научных работ свидетельствуют о том, что нарастание бредовых идей и галлюцинаций увеличивает вероятность совершения насильственных действий в геометрической прогрессии.
Как эксперт судебной медицины, участвовавший более чем в тридцати разбирательствах особо тяжких преступлений, которые грозили смертной казнью осужденным, страдающим шизофренией и родственными расстройствами, могу однозначно заявить, что примеры из жизни более чем убедительны. Истории, над которыми я работал, повторялись из раза в раз.
По мере нарастания галлюцинаций, бредовых идей и расстройств мышления усиливался страх и гнев подсудимых; в некоторых случаях они начинали хладнокровно планировать преступление. Речь в основном идет о людях с паранойей или идеями грандиозности, убежденных, к примеру, в том, что им приходится защищаться от родственников, в которых вселились злые духи. Обвиняемые также могли выполнять иные повеления, основанные на их бредовых идеях (спасали мир от вторжения инопланетян, убивая гостя радиопередачи, который якобы транслировал сигнал враждебных захватчиков, служивший для координации их наступления).
Нарушенное понимание своего состояния приводит к несоблюдению лечения, тем самым увеличивая риск агрессивного поведения
Большинство людей, страдающих шизофренией и другими психотическими расстройствами, включая биполярное расстройство, получают массу преимуществ от приема антипсихотических препаратов. Анализируя причины отказа или частичного несоблюдения схем медикаментозной терапии, мы увидим, что среди больных, которым лечение действительно помогает, главной подоплекой саботажа служит недостаточное понимание своего состояния.
Следовательно, если мы хотим снизить частоту эпизодов насилия среди больных с шизофренией и другими психотическими расстройствами, нам необходимо разорвать порочный круг, спровоцированный слабым осознанием. Убеждение «я не болен» приводит к заключению «мне не нужно пить лекарство», способствующее усилению симптомов, которые проявляются у миролюбивых людей без агрессивного поведения в анамнезе как внезапные вспышки ярости и действия насильственного характера.
Общенациональное исследование, посвященное совершению актов насилия, выявило, что испытуемые, живущие в семьях, где «их, как правило, внимательно слушали, демонстрировали уровень агрессии вдвое меньший по сравнению с теми больными, родственники которых игнорировали их слова».
Как же можно разорвать эту роковую последовательность?
Ответ частично был дан в том самом общенациональном исследовании, которое подтвердило наличие прочной взаимосвязи между усилением симптомов психоза и агрессивным поведением. Исследование, посвященное совершению актов насилия, выявило, что испытуемые, живущие в семьях, где «их, как правило, внимательно слушали, демонстрировали уровень агрессии вдвое меньший по сравнению с теми больными, родственники которых игнорировали их слова».
Уже одна эта причина дает нам основание попробовать применить на практике рефлексивное слушание по методу 4С. Если бы экспериментаторы задались целью измерить его эффективность, то они, скорее всего, обнаружили бы идентичный результат — более низкий уровень агрессии у пациентов, которых наблюдали терапевты, большую часть времени слушавшие их вместо того, чтобы давать непрошеные советы и вступать в полемику относительно наличия у них заболевания. Уверенность в благотворном влиянии метода основана на результатах нашего и многих других исследований, показывающих, что коммуникативные стратегии, делающие упор на навыки активного слушания, используются ли они друзьями, терапевтами или членами семьи, способствуют созданию доверительных отношений, которые подталкивают больных к согласию на лечение, даже если они не верят в свою болезнь.
Двадцать пять лет назад, когда брат разбудил меня беседой со своими галлюцинациями, была ли у меня необходимость запираться? В свете последних исследований и профессионального опыта, который я приобрел с тех пор, должен сказать, что — да, была. Он никогда не был агрессивен, однако временами демонстрировал некоторые тревожные сигналы (нарастание галлюцинаций, возбуждение и параноидальный бред).
На тот момент еще не существовало исследований, на которых базируется метод 4С, а влияние инъекционных препаратов пролонгированного действия на приверженность к лечению не была подтверждена, поэтому единственно разумной линией моего поведения было вызвать полицию, когда брат начинал представлять угрозу для самого себя и отказывался от лечения. Сейчас, сталкиваясь с больным, недостаточно понимающим свое состояние, я сразу же обращаюсь к 4С и медикаментам длительного действия, чтобы удостовериться в том, что симптомы страдающего шизофренией или другим расстройством психики, потенциально создающие риск агрессивного поведения, не усугубляются.
Если сейчас меня спросят: «Склонны ли люди с шизофренией к насилию больше, чем здоровые?» — я отвечу: «Нет, в том случае, если они проходят лечение и их симптомы находятся под контролем».
Глава 19. DSM-5 и анозогнозия
Американская психиатрическая ассоциация попросила меня и моего коллегу, доктора медицинских наук Майкла Флаума, пересмотреть соответствующие разделы руководства DSM — IV. Задачей редактирования было согласование с актуальным мнением научного сообщества, дабы исключить ориентацию на точку зрения одного-единственного эксперта. (Я работал над двумя предыдущими вариантами Диагностического справочника в качестве эксперта по шизофрении, координатора полевых испытаний Колумбийского Университета и попутно исполнял некоторые другие функции.)
Для доработки новой редакции мы пригласили экспертов со всей территории Соединенных Штатов и из-за рубежа. Каждого из них мы попросили ознакомиться с предварительными результатами и написать независимый отзыв о предложенном тексте, отражающий научные данные, доступные на тот момент. По завершении этого процесса текст был снова рассмотрен специалистами целевой группы Американской психологической ассоциации. На этом этапе наши рецензенты и эксперты целевой группы согласились с тем, что «большинство индивидуумов с шизофренией недостаточно осознает наличие психического расстройства», и эта проблема является «манифестацией болезни, а не копинг-стратегией» [26]. Недопонимание является скорее симптомом расстройства мышления, чем отрицанием. Его сравнивали с анозогнозией — синдромом неведения, наблюдающимся у пациентов после инсульта и других повреждений префронтальных отделов лобных долей.
Пятая, современная редакция Диагностического и статистического руководства по расстройствам психики (DSM-5) дополнена расширенным комментарием по анозогнозии, впервые описанной в DSM-IV.
В этой книге я уже несколько раз цитировал этот отрывок из DSM-5. Простите, если вам показалось, что это «чересчур». Причиной дублирования этой информации послужил поразительный и удручающий факт: даже спустя двадцать лет большинство психиатров и других специалистов по психическому здоровью продолжают упорно верить, что имеют дело с отрицанием, когда пациент месяцами, годами и десятилетиями твердит: «Я не болен!» Они никогда
