недостаточной приверженностью лечению (полным или частичным нарушением схем приема) и рецидивами, повышением частоты недобровольных госпитализаций, более неблагополучным течением заболевания, увеличением случаев насилия и суицида (Amador and David, 2004). Учитывая тяжелые последствия отказа от лечения, меры, нацеленные на улучшение отношения к лечению и поддержание приема препаратов, представляли большой интерес для клиницистов, исследователей и страховых компаний.
Главной целью нашего исследования было дать оценку эффективности метода 4С по сравнению с терапией другого направления. В исследовании принимали участие 54 пациента с диагнозом «шизофрения» перед выпиской и последующим амбулаторным лечением. Испытуемые были случайным образом поделены на экспериментальную и контрольную группы. В контрольной группе проводилась клиент-центрированная терапия Карла Роджерса. Пациенты не были осведомлены, какой вид терапии они получают.
Все пациенты проходили лечение инъекционными антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (типичными или атипичными) и классифицировались как «послушные», когда инъекция была подтверждена, и «неподатливые» — при отказе от укола или пропуске даты инъекции. Осознание наличия болезни и отношение к лечению измерялись при помощи шкалы оценки неосведомленности о психическом расстройстве, шкалы осознанности и опросника отношения к медицинским препаратам. Тестирование и обработка результатов была проведена независимым специалистом, не знакомым с распределением пациентов по группам.
Согласно результатам, метод 4С по сравнению с терапией Карла Роджерса усилил мотивацию для изменений, улучшил понимание болезни и приверженность лечению. Это исследование показало превосходство метода 4С. Среди достоинств организации экспериментального исследования можно указать использование случайного («слепого») распределения на группы, независимую оценку зависимых переменных, надежность и валидность измерений, близкую к 100 %.
Ограничением исследования можно назвать отсутствие точного измерения результатов терапии по методу 4С и факт того, что один из авторов публикации (доктор Пэйллот) была терапевтом всех пациентов. Таким образом, она могла непреднамеренно исказить результаты, по-разному обращаясь с пациентами в зависимости от того, какую терапию они получали. В настоящее время мы планируем повторить исследование терапии по методу 4С на более обширной гетерогенной выборке с лонгитюдной оценкой достоверности и с участием психотерапевтов, не осведомленных о гипотезах исследования.
Глава 17. Психотерапия при психозе?
Как я писал в первой главе, а до этого в колонке журнала «Шизофрения» [22], около 50 % страдающих шизофренией имеют значительные затруднения в распознавании своего психического расстройства (иными словами, у них наблюдается симптом анозогнозии), и это недостаточное понимание связано с дисфункцией фронтальной коры лобных долей. Такое положение дел не меняется с течением времени само по себе (то есть осознание не наступает).
Факты, доказывающие это, столь многочисленны, что, как я упоминал раньше, даже приводятся в DSM-5, которое используют все американские врачи и специалисты по психическому здоровью [23].
Кроме того, многие люди с шизофренией и биполярным расстройством (по предварительным подсчетам, от 50 до 75 %) либо отказываются от лечения, либо принимают лишь небольшую дозу препарата. Среди пациентов, осознающих болезнь и принимающих медикаменты, не все реагируют на лечение, некоторые демонстрируют только частичное снижение симптомов (например, сокращаются слуховые галлюцинации, но сохраняются бредовые идеи). Что же можно предпринять, если многие отказываются от лечения или принимают только подпороговые дозы препарата, а также если лекарства не всегда оказывают ожидаемое воздействие, даже если пациент придерживается предписанных схем и дозировок?
Хотя я и поставил знак вопроса в названии данной главы, нет ни малейших сомнений в том, что следует предлагать психотерапию большинству, если не всем больным с симптомами психоза. В этой главе я опишу некоторые исследования применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психозах. Также будет кратко рассмотрено мотивационное интервьюирование, которое я считаю близким родственником КПТ. Далее я привожу аргументы, убедительно свидетельствующие об эффективности этих методов для повышения приверженности лечению, осознания некоторых аспектов болезни, снижения тяжести отдельных симптомов и воодушевления пациентов активно искать терапию и ресурсы, могущие помочь им наилучшим образом.
Чему меня учили в отношении использования психотерапии при психозах
Первый урок, который я усвоил во время своей учебы в институте в 1978 году, звучал так: «Продолжительный интенсивный психоанализ излечивает шизофрению и другие формы “психотического отрицания”». Не просто снижает тяжесть симптомов, а избавляет от болезни! В фокусе внимания психоанализа было по большей части устранение ущерба, нанесенного «шизофреногенной матерью», стиль передачи эмоций которой и спровоцировал шизофрению.
Второй урок много лет спустя мне преподал доктор, впервые проводивший диагностику моего брата Генри: единственной линией лечения шизофрении является совокупность антипсихотических препаратов и поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия в те времена заключалась в индивидуальных встречах и групповых занятиях, направленных на тестирование реальностью. Для моего брата это звучало так, будто окружающие сообщают ему, что он неправильно смотрит на вещи и что он просто-напросто сумасшедший.
Почему произошло переключение с психоанализа на медикаменты и тестирование реальностью?
В 1984 году было проведено крупное исследование, организованное психиатром Йельского университета доктором Томасом Макглашаном и его коллегами в Честнат Лодже, в то время всемирно известном центре лечения шизофрении. Результаты показали, что психоанализ никоим образом не излечивал шизофрению и в большинстве случаев совершенно не оказывал помощи больным. Затем, уже в 1990-х годах, Национальный институт психического здоровья объявил «Десятилетие мозга» и поощрение разнообразных исследований шизофрении (главным образом с подачи родственников больных, взаимодействующих с Национальным объединением по вопросам психических расстройств совместно с клиницистами и учеными): тогда маятник качнулся в другую сторону. Психотерапия не годилась, а фармакотерапия или медицинские препараты стали считаться эффективным лечением. Вне всякого сомнения, это было грубым упрощением, но для многих из нас являлось общепринятой точкой зрения.
Я с радостью присоединился к хору родственников больных, врачей и исследователей, движимых добрыми намерениями и провозглашавших антипсихотические препараты главным средством стабилизации состояния и излечения. Они утверждали, что для психотерапии при лечении шизофрении больше нет места и от нее больше вреда, чем пользы. Оглядываясь назад, я понимаю, что мы все же перегнули палку.
Несмотря на обучение в парадигме психоанализа и широкое использование этого направления терапии в своей работе с пациентами, я наблюдал, что антипсихотические препараты и в самом деле снижают и даже устраняют симптомы шизофрении у брата и других больных с психотическими расстройствами. Я с радостью присоединился к хору родственников больных, врачей и исследователей, движимых добрыми намерениями и провозглашавших антипсихотические препараты главным средством стабилизации состояния и излечения. Они утверждали, что для психотерапии при лечении шизофрении больше нет места и от нее больше вреда, чем пользы. Оглядываясь назад, я понимаю, что мы все же перегнули палку.
К счастью, небольшая группа исследователей из Великобритании привлекла внимание доктора медицинских наук из Университета Пенсильвании Аарона Бека, отца когнитивной психотерапии (и моего коллеги в разработке
