первой версии 4С). Объединив усилия, они организовали ежегодную конференцию специалистов, изучающих воздействие когнитивной терапии на пациентов с шизофренией и другими расстройствами психотического спектра. В июне 2009 года я посетил их десятую, юбилейную встречу, которая проходила в Медицинской школе Университета Пенсильвании. За несколько лет до этого совместно с одним из моих коллег мы написали статью, в которой сделали вывод о ряде положительных эффектов от применения КПТ у пациентов с шизофренией и другими психотическими расстройствами [24]. Материалы конференции закрепили и дополнили наши выводы. Приведу несколько фактов, которые мне удалось почерпнуть из выступлений и научной литературы.
Положительное воздействие психотерапии
Начнем с плохих новостей: общее мнение участников конференции сводилось к тому, что КПТ не особенно действует на негативные симптомы. Более того, в США по сравнению с Великобританией когнитивно-поведенческая терапия предлагается крайне редко. Вместе с тем есть и хорошие новости: организованные после нашего обзора в 2001 году исследования показывают, что КПТ эффективна в лечении некоторой позитивной симптоматики шизофрении и других психотических заболеваний (так называемые «позитивные симптомы» включают галлюцинации, бредовые идеи и расстройство мышления). Особенно хорошо поддаются воздействию КПТ галлюцинации.
Составляя обзор литературы по соответствующей тематике в 2001 г., мы с доктором Секинджер обнаружили, что недостаточное понимание своего состояния и несоблюдение предписанных схем медикаментозной терапии являются типичными проблемными областями в лечении пациентов, страдавших шизофренией или другими психотическими расстройствами. Мы выяснили, что КПТ и меры воздействия, основанные на этом и подобных ему подходах (такие как мотивационное интервьюирование) улучшают некоторые аспекты осознания болезни, усиливают приверженность лечению, снижают тяжесть галлюцинаций и бредовых идей, помогают уменьшить влияние других негативных последствий, связанных с психотическими расстройствами. Доклады по применению КПТ при шизофрении, представленные на 10-й конференции, еще раз подтвердили основные выводы нашего первого обзора.
Кроме того, авторы исследования, опубликованного в Британском журнале по психиатрии, пришли к выводу, что по сравнению с контрольной психотерапией КПТ имела преимущества в снижении частоты вспышек агрессии у пациентов, совершавших насильственные действия ранее, и эффективнее ослабляла интенсивность бредовых идей. К тому же терапия подходила большинству пациентов; случаи прерывания курса КПТ наблюдались значительно реже, чем в контрольной группе.
Наконец, в Американском журнале по психиатрии за 2002 год был опубликован анализ психологических исследований, проведенных в течение последних двадцати лет и направленных на повышение приверженности лечению. По результатам анализа было выявлено, что только программы, включавшие элементы мотивационного интервьюирования, эффективно помогали заинтересовать больных шизофренией в лечении и поддерживать их намерения в процессе прохождения курса.
Почему психотерапия предлагается редко
Несмотря на очевидные доказательства и вновь появляющиеся данные о результативности КПТ при лечении расстройств, типичных для шизофрении и связанных симптомов психотического спектра (таких как нарушения эмоциональной сферы и тревожные расстройства), подавляющее большинство больных шизофренией в США никогда не проходили курс лечения КПТ или аналогичными видами психотерапии (например, 4С).
Полагаю, дела обстоят таким образом по двум причинам. Во-первых, не существует «шизофреногенной матери». К сожалению, большинство клиницистов все еще чувствуют вину за свою прошлую веру в науку, которая когда-то утверждала, будто деструктивное родительское воспитание может стать причиной шизофрении. Их я призываю: забудьте. Никто из нас не хотел причинить вред, мы просто были дикарями, зацикленными на неподтвержденной теории. Во-вторых, шизофрения и родственные расстройства психотического спектра на самом деле являются заболеваниями головного мозга.
Пациенты, родственники, специалисты по психическому здоровью и разработчики методических рекомендаций стараются делать акцент, прежде всего и главным образом на коррекцию работы мозга, зачастую забывая о его владельце — человеке.
Исследования, организованные в период «Десятилетия мозга» и в последующие годы, установили этот факт безоговорочно. Поэтому теперь пациенты, родственники, специалисты по психическому здоровью и разработчики методических рекомендаций стараются делать акцент прежде всего и главным образом на коррекцию работы мозга, зачастую забывая о его владельце — человеке. Между тем у нас никогда не было многомиллионной индустрии, направленной на образование в области психотерапии при шизофрении и родственных психических расстройствах для обычных людей и профессионалов. Тем не менее множество средств было потрачено на просвещение заинтересованных лиц о преимуществах антипсихотических препаратов. Это не критическое замечание, а простой неопровержимый факт.
Таким образом, мы сами должны заняться поиском информации о направлениях психотерапии, которые были исследованы и показали свою эффективность. В наших руках возможность направить средства частных и общественных фондов на обучение практикующих специалистов и сделать их услуги доступными самым широким кругам населения [25]. Отмечу, что лично я не отношу эти задачи к разряду пугающих или неосуществимых. С тех пор как у моего брата случился первый эпизод болезни и я впервые прочел книгу о шизофрении, в этом направлении произошел существенный прогресс.
Глава 18. Проявления насилия и расстройства психики
Я проснулся среди ночи и принялся лихорадочно искать очки. Прежде чем удалось нащупать металлическую оправу, я опрокинул стакан воды. На часах было четыре утра, я покрылся испариной, и сердце мое бешено колотилось. Генри расхаживал по коридору и кричал, споря с голосами, которые были слышны только ему. Мысль поговорить с ним никогда не приходила мне в голову. Я поздно лег спать, пытаясь убедить его вернуться к препаратам, но от моих уговоров он взвинтился еще больше. Прислушиваясь к его горячей перепалке с самим собой, я представил, как он врывается в комнату с ножом в руке. Вскочив с кровати, ощущая изнеможение и стыд, с опущенной головой, я подошел к двери и закрыл ее.
Мое исследование и эта книга часто цитируются правозащитниками, пропагандирующими внебольничное лечение, и юристами, выступающими против принудительного лечения на том основании, что в нем не будет необходимости в случае предоставления доступа к адекватным вариантам амбулаторной терапии, таким как 4С. Я вижу зерно истины в доводах обеих сторон. Пока риск суицида, самоповреждения или других форм агрессивных действий, развивающихся на фоне психотических состояний, не взяты под надежный контроль, необходимость в принудительной госпитализации отпасть не может. Закрывать глаза на опасные проявления было бы аморальным потаканием росту преступности, что подводит меня к теме этой главы.
Действительно ли больные шизофренией больше склонны к совершению преступлений, включающих насилие, чем «хронически нормальные люди» (как сказал бы мой хороший друг, ныне покойный доктор Фред Фриз — клиент и психолог, страдающий шизофренией)? Более личная формулировка этого вопроса прозвучит так: стоило ли мне бояться собственного брата, которому до болезни я доверял более, чем кому-либо?
Исследование агрессивного поведения и шизофрении
На своих семинарах я часто утверждаю следующее: индивидуумы с шизофренией и родственными психотическими расстройствами не более агрессивны, чем обычные
