образом, работая над проблемой приверженности лечению, терапевту следует:
• занять позицию сотрудничества;
• согласовать направление совместной работы;
• исследовать преимущества и недостатки медикаментозного лечения и обращения за помощью к различным службам;
• определить привлекательные для клиента цели, над которыми тот готов работать.
Когнитивная терапия научила меня среди прочего по возможности структурировать консультацию. Например, начинать сессию с обсуждения повестки сессии, при этом оставаясь гибким.
Попытайтесь придать беседе направление. Например, можно следовать за пациентом: «Судя по вашим словам, вы очень злились, когда полиция вас задержала. Хотите обсудить это сегодня?» Или предложите свои идеи: «Вы упоминали о том, что недолюбливаете лекарственные препараты. Мы можем сегодня поговорить об этом».
Не забывайте задавать вопросы. Когнитивная терапия, как и метод 4С, нацелена на сотрудничество, поэтому терапевт периодически «сверяется» с пациентом и выясняет, что ему кажется полезным, а что мешает. Когнитивная терапия также опирается на анализ соотношения получаемых выгод и затрат, который проводится вместе с клиентом. В подходе 4С мы применяем подобную методику, где это возможно.
Мотивационное интервьюирование (1991)
«Мотивационное интервьюирование, или Терапия повышения мотивации (MET) — подход, помогающий людям меняться, — изначально был разработан Уильямом Р. Миллером и Стивеном Роллником. Он направлен непосредственно на решение актуальной для всех терапевтов проблемы: сопротивление изменениям. В терапии повышения мотивации сопротивление рассматривается как результат амбивалентности, когда желание перемен сосуществует с устоявшимися стереотипами и страхом перед новым опытом. Главной целью терапевтического вмешательства является повышение внутренней мотивации и преодоление сомнений для формирования и закрепления более эффективного поведения» (Хэл Арковиц и коллеги. Мотивационное интервьюирование в лечении психологических проблем) [21].
Используя мотивационное интервьюирование, психотерапевт ведет пациента, задавая вопросы, слушая и снабжая необходимой информацией. Как видите, в подходе 4С нашли отражение главным образом первые два компонента мотивационного интервьюирования.
В фокусе внимания 4С, как и мотивационного интервьюирования, находится стремление добиться сотрудничества с пациентом путем выражения уважения к его автономии и мнению, даже если оно противоречит точке зрения терапевта. Вместе с тем метод 4С отличается от терапии повышения мотивации своим подходом к информированию (то есть специалист делится своим мнением, дает рекомендации, обучает и просвещает).
Основная идея в том, что терапевт отдает предпочтение стилю мягкого направления вместо контроля и директивного руководства, чтобы способствовать более активному вовлечению пациента во взаимодействие. Таким образом, терапевт стремится:
• скорее направлять, чем оказывать давление (используя открытые вопросы);
• анализировать мотивацию к изменениям;
• поддерживать способность клиента решать вопросы самостоятельно;
• анализировать предыдущие попытки справиться с проблемой;
• говорить в гипотетической форме с пациентами, не вполне готовыми меняться;
• совместно исследовать сомнения и содействовать запуску процесса формирования новых поведенческих стереотипов.
Терапия повышения мотивации показывает хороший образец недирективного направления. Метод 4С идет в этом на шаг впереди, побуждая специалистов и родственников больных демонстрировать подлинное нежелание управлять и высказывать свое мнение. Как и терапия повышения мотивации, 4С также задействует «частички» осознания, имеющиеся у человека, при этом игнорируя глубоко укоренившиеся искаженные убеждения о собственном состоянии здоровья («я не болен»). Вместо этого мы фокусируемся на желании человека изменить определенные моменты в жизни, сформулировать цели и стремиться к ним, а также на преодолении сопротивления при достижении этих целей.
Подводя итог
В клиент-центрированной терапии Карла Роджерса, как и в мотивационном интервьюировании, построение сотрудничества начинается с разбора точки зрения клиента на его проблемы. Для метода 4С понимание позиции пациента является основой дальнейшего сотрудничества. Выявление взглядов пациента и сообщение ему о точном понимании и уважении его точки зрения считается ключевым моментом для трансформации враждебных отношений в партнерские.
В противоположность клиент-центрированной терапии Роджерса терапия повышения мотивации, как и когнитивная терапия Бека, направляет фокус внимания на разбор амбивалентных тенденций пациента — в процессе внимательного слушания, работы над сомнениями и «обсуждения изменений». Беседы об изменениях основываются на желаниях, способностях и потребностях пациента:
• Чего хочет пациент? («Расскажите о своих стремлениях».)
• Каковы возможности пациента? («Что вы умеете делать?»)
• Каковы причины для перемен? («Зачем вам это делать? Для чего вам меняться?»)
• Какова актуальность необходимости в изменениях? («Насколько вы заинтересованы поступать иначе?»)
Если быть совсем кратким, то метод 4С использовал инструменты и техники из трех терапевтических направлений:
1. Клиент-центрированной терапии К. Роджерса: рефлексивное слушание как фундамент для выстраивания сотрудничества. Важнейший механизм этой техники — полное отсутствие оценочных суждений. Терапевт не сообщает своего мнения о высказанных пациентом идеях, пока собеседник сам не проявит к нему интерес (желательно, чтобы он поинтересовался точкой зрения терапевта несколько раз).
2. Когнитивной терапии: позиция сотрудничества, направление беседы, анализ преимуществ и недостатков.
3. Мотивационного интервьюирования: пациент остается главным судьей процесса изменений. Исследуется амбивалентность в отношении к переменам, а самое главное — определяются внутренние и внешние мотивы и желания.
Я признаю, что метод 4С не является абсолютно инновационным. Его основные принципы вполне известны. Некоторые могут сказать: «Этот ваш 4С прямо как…» Тем самым они не столько обвиняют меня в плагиате, сколько отдают дань традициям, которые я применил.
Американского фолк-певца Вуди Гатри, автора песни «This Land is Your Land», которую мы все знаем с детства, иногда уличали в том, что для своих композиций он использовал старые мелодии госпел. По правде сказать, он никогда и не отрицал, что заимствует известные мотивы, и объяснял это тем, что «новой музыки не существует; все в этом мире уже было спето и сыграно!»
Я чувствую нечто подобное в отношении человеческой психологии и отношений. Метод 4С, безусловно, новый подход, но, подобно песням Гатри, он основан на том, что уже было придумано раньше: на философских канонах, принципах трех терапевтических подходов, описанных выше, и, конечно же, здравом смысле. Этот метод помогает лучше запомнить и использовать подзабытые истины в повседневной жизни. Он словно мелодия, которую, раз услышав, уже невозможно забыть: когда вы изучите 4С, вы обнаружите, что можете прибегнуть к его техникам в любой подходящий момент.
Исследование 4С
Кратко опишу результаты исследования, опубликованного мною и моими коллегами: докторами психологических наук Селин Пэйллот и Рэймондом Гётсом в статистическом приложении по шизофрении к журналу Национального института психического здоровья. Научная работа была представлена на Международном конгрессе исследования шизофрении в июне 2009 года. Мы с доктором Гётсом консультировались с профессором Пэйллот перед совместной публикацией, однако само исследование было организовано и проведено доктором Пэйллот для защиты докторской степени в Парижском университете.
Как уже отмечалось ранее, большинство пациентов с диагнозом «шизофрения», поставленным согласно Руководству DSM-IV, демонстрировали полный или частичный отказ от фармакологического лечения (Rummel-Kluge, 2008). Лишь одна треть пациентов стабильно и достоверно принимала антипсихотические препараты по назначению врача (Oehl, 2000). Была обнаружена связь между
