не читали соответствующий раздел DSM, не знакомы с лежащим в его основе исследованием. Они вцепились в предубеждение, что наблюдаемое слабое осознание скорее сигнализирует об отрицании, чем является симптомом заболевания или дисфункциональной работы мозга.
За последние двадцать лет я прочел множество лекций и провел множество семинаров в Соединенных Штатах и за границей. На занятиях я спрашивал слушателей, знают ли они об анозогнозии и верят ли они в то, что синдром неосознанности сопутствует шизофрении и родственным расстройствам (шизоаффективное расстройство и другие психотические заболевания).
В самом начале моей лекторской деятельности только одна или две руки поднимались в группах, состоявших из двухсот и более участников. На сегодняшний день от половины до двух третей аудитории тянут руку вверх в знак согласия, независимо от региона, будь то в Австралии, Новой Зеландии, Франции, Бельгии, Венгрии, Испании, Огайо или на Гавайях (впрочем, в Соединенных Штатах — почти повсеместно).
Однако многие специалисты по психическому здоровью и родственники больных до сих пор не доверяют этой информации. Поскольку пробел между теорией и практикой продолжает негативно влиять на взаимоотношения участников процесса лечения, я кратко опишу положения одного убедительного исследования. Данные этой научной работы, удовлетворяющие самым жестким требованиям экспертов по шизофрении, говорят в пользу того, что настойчивые, упорные утверждения пациента с соответствующим диагнозом: «Я не болен, мне не нужна помощь», — свидетельствуют о симптоме анозогнозии, а вовсе не об отрицании. Но прежде я поделюсь тезисами о «недостаточном осознании», зафиксированными в DSM-5.
• Неосведомленность о своем состоянии является скорее типичным симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов вследствие повреждения мозга, носящим название «анозогнозия».
• Этот симптом является типичным прогностическим фактором несоблюдения схемы лечения в дальнейшем. Он коррелирует с более высокой частотой возникновения рецидивов, принудительным лечением, более слабым психологическим функционированием, агрессией и неблагоприятным течением болезни.
В этом повсеместно используемом справочнике «неосведомленность о болезни» определяется как симптом, сравнимый с анозогнозией. Особенное значение приобретает утверждение, что анозогнозия при шизофрении чаще всего предвещает нарушение рекомендаций врача: это главная причина, по которой пациенты либо отказываются лечиться, либо бросают пить таблетки, едва начав.
Исследования с использованием нейропсихологических тестов
Большое количество исследований систематически сообщает о том, что низкие результаты по Висконсинскому тесту сортировки карточек имеют выраженную корреляцию с дефицитом осознания у пациентов с шизофренией (например, работы Шэда и коллег, а также исследования Амадора и Дэвида [27]). Висконсинский тест измеряет среди прочих параметров функции контроля и управления (лобные доли головного мозга), такие как планирование, следование правилам, рефлексия своих эмоций и поступков, абстрактное мышление, инициация адекватного поведения, торможение неуместных действий. Обнаружено, что поражение лобных долей является частой причиной анозогнозии при неврологических расстройствах [28].
Томографическое исследование структуры головного мозга
Хотя исследований нейробиологической подоплеки слабого осознания при шизофрении значительно меньше, в основной массе они выявляют факт того, что анозогнозия у больных шизофренией коррелирует с рядом аномалий префронтальных отделов лобных долей [29].
Дополнительные исследования структуры и функций мозга с помощью компьютерной томографии, а также посмертные исследования мозга, находящиеся в настоящее время на стадии реализации, должны пролить свет на патофизиологию этого типичного для шизофрении симптома.
Как экспериментальные методы повлияли на DSM-5
Психиатрические диагнозы носят чисто описательный характер. На сегодняшний день не существует анализа крови или метода сканирования мозга, по которым можно было бы диагностировать психическое заболевание. Вместо этого мы ориентируемся на диагностические критерии и измерения, сообщающие нам о том, что с наибольшей вероятностью произойдет с человеком. Проще говоря, мы спрашиваем: какова прогностическая ценность и валидность диагностической категории или подтипа? Это также помогает нам подобрать лечение и направить больного в социальные службы, предлагающие мероприятия реабилитации и адаптации.
Предыдущие подтипы шизофрении (кататоническая, недифференцированная, дезорганизующая и пр.) обладали ограниченными прогностическими характеристиками. По этой причине, а также поскольку расширенные исследования недостаточного понимания при шизофрении свидетельствуют о более неблагоприятном течении болезни у пациентов с соответствующим симптомом, равно как и о склонности к насилию, бродяжничеству, отказу от лечения, уже давно назрела необходимость использовать уровень «осведомленности о болезни» в качестве подтипа или параметра в DSM. Это окажется особенно справедливым, если мы посмотрим на исследование терапии повышения мотивации или мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческой терапии, которые вкупе с инъекционными препаратами длительного действия становятся приоритетным лечением для таких пациентов.
Когда психиатр или другой специалист по психическому здоровью имеет дело с больным шизофренией и проводит первичную оценку, он обязательно должен задать вопрос, выявляющий понимание пациентом своего состояния. Возможно, клиент, подобно доброй половине всех людей с расстройствами шизофренического спектра, не осознает свою болезнь и, следовательно, отказывается лечиться и получать помощь соответствующих служб.
Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.
Такие пациенты противостоят действиям специалистов и членов семьи, направленным на вовлечение их в процесс терапии, которая дает им шанс на выздоровление. Они выбрасывают рецепты, карточки с записями на прием, игнорируют рекомендации, касающиеся их расстройства и лечения (по вполне понятным причинам: они уверены, что с ними все в порядке).
Мы знаем, как заинтересовать подобных пациентов в лечении: научные разработки нам в помощь. Первым шагом после постановки диагноза будет определение наличия анозогнозии. Установив этот факт, мы сможем выбрать иной путь к стабилизации и ремиссии больного, прибегнув к использованию научно обоснованных навыков коммуникации и фармакологических препаратов, разработанных для помощи людям с недостаточными пониманием и приверженностью лечению.
23 апреля 2007 года мой брат Генри, стоя на тротуаре, помогал женщине заносить сумки с покупками в автобус. В этот момент его сбила машина, и он умер на месте происшествия. Автобусная компания предоставила видеозапись инцидента, но я до сих пор не набрался мужества посмотреть ее.
Помогать другим было в его духе. Часто он оказывался выключен из реальности, потерян в своих бредовых идеях и сбит с толку галлюцинациями, но не переставал заботиться о людях вокруг, особенно тех, кто нуждался в опеке. Ему было не все равно.
Ни он, ни я не планировали такого исхода. Когда я впервые написал о его смерти, с момента происшествия прошло всего два месяца — слишком мало для того, чтобы принять потерю. Горе еще не позволило мне понять, есть ли какие-то положительные моменты в случившемся. Но хочется верить, что однажды я вынесу из этого
