Начисленная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем может быть перерасчитана в следующих случаях:
● изменения степени утраты профессиональной трудоспособности;
● изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного;
● индексации ежемесячной страховой выплаты.
Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ. Так, например, постановлением Правительства РФ от 15.03..2007 № 163 «Об установлении коэффициента индексации размера ежемесячной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» установлено, что с 1 января 2007 г. коэффициент индексации размера ежемесячной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, назначенной до 1 января 2007 г., составляет 1,075.
Согласно ст. 15 ФЗ от 21.07.2007 № 183-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» максимальный размер ежемесячной страховой выплаты не может превышать в 2008 году 38500 рублей, в 2009 году – 41000 рублей и в 2010 году – 43500 рублей.
Необходимо иметь в виду, что согласно ст.14 ФЗ «Об обязательном социальном страховании…» предусмотрен учет вины застрахованного при определении размера ежемесячных страховых выплат. Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию будет установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то размер ежемесячных страховых выплат может быть уменьшен соответственно степени вины застрахованного, установленной в процентах комиссией и указанной в акте, но не более чем на 25 процентов. При определении степени вины застрахованного рассматривается и учитывается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.
Пример 3. Застрахованному в результате несчастного случая на производстве установлена степень утраты профессиональной трудоспособности – 40 процентов. Средняя заработная плата его за расчетный период до месяца наступления страхового случая составила 8400 руб.
Комиссия по расследованию несчастного случая на производстве установила степень вины застрахованного – 15 процентов, о чем сделала отметку в акте расследования несчастного случая на производстве.
Размер ежемесячной страховой выплаты застрахованному без учета его вины составит:
8400 х 40 % = 3360 руб.
Размер ежемесячной страховой выплаты застрахованному с учетом степени его вины составит: 3360 – (3360 х 15 %) = 2856 руб.
В практике может возникнуть вопрос, в каком порядке следует производить ежемесячные страховые выплаты застрахованным, помещенным в дома для престарелых и инвалидов?
В письме ФСС РФ от 29.06.2000 № 02–18/07 – 4338 указано, что «при помещении застрахованного в дом для престарелых и инвалидов ему выплачивается разница между назначенной суммой ежемесячной страховой выплаты и стоимостью содержания в этом доме. Минимальный размер ежемесячной страховой выплаты в любом случае не может составлять менее 25 процентов назначенной ежемесячной страховой выплаты. Не менее 25 процентов назначенной страховой выплаты застрахованный, находящийся в доме престарелых и инвалидов, получает и в том случае, если имеются лица, состоящие на иждивении застрахованного.
Исполнительный орган Фонда социального страхования РФ на основании представленного домом престарелых и инвалидов расчета стоимости содержания застрахованного в данном учреждении, перечисляет указанную сумму на счет учреждения социального обслуживания».
Законодатель особо подчеркивает, что при наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ от возмещения вреда не допускается.
Однако если вред возник вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, то такой вред возмещению не подлежит.
3). Виды дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного указаны в подп. 3 п. 1 ст. 8 ФЗ «Об обязательном социальной страховании…». В пункте 2 указанной статьи законодатель определяет, что оплата этих дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после происшедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы будет установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения и ухода.
Решение страховщиком об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего должно быть принято не позднее 10 дней со дня поступления заявления пострадавшего (его доверенного лица) со всеми необходимыми документами (их заверенными копиями), определяемыми страховщиком для каждого страхового случая.
Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком (Фондом социального страхования РФ) за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Оплата отпуска застрахованного лица сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации производится страхователем (работодателем) и засчитывается в счет уплаты страховщику страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц (за исключением осужденных к лишению свободы и отбывающих наказание), получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее также – Положение об оплате дополнительных расходов), утв. постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании абз. 2 подп. 3 п. 1 ст. 8 ФЗ «Об обязательном социальном страховании …» и разд. II Положения об оплате дополнительных расходов страховщиком до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. При этом оплате подлежат:
● оказание стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
● оказание амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;
● осуществление медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.
Обратим внимание, что ФСС РФ письмом от 27.06.2001 № 02–18/10 – 4678 направил исполнительным органам Фонда для использования в практической работе Методические указания «Обеспечение дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утв. Минздравом России 21.06.2001 № 2001/127.
Данные Методические указания разработаны Институтом питания РАМН при участии института медицины труда РАМН, Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Минздрава России, Фонда социального страхования РФ.
На период санаторно-курортного лечения пострадавшего оплата дополнительных расходов на дополнительное питание приостанавливается.
Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода.
Оплата указанных расходов производится на основании абз. 3 подп. 3 п. 1 ст. 8 ФЗ «Об обязательном социальном страховании…» разд. III Положения об оплате дополнительных расходов страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов, если они подлежат изъятию, товарных и кассовых чеков аптечных учреждений. Оплата этих расходов осуществляется по розничным ценам в пределах стоимости лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов – по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей).
