эстрогенов (этинилэстрадиола); современные же таблетки содержат лишь 15–20 микрограммов, в чем вы можете убедиться, проверив вашу упаковку.
В связи с этим первые поколения таблеток, с высокими дозами эстрогена, в 10 раз увеличивали риск развития доброкачественных опухолей, способных трансформироваться в рак печени: 3 случая на 100000 женщин вместо 3 случаев на миллион. Этот риск возрастал с увеличением продолжительности приема эстрогенов, их количества в таблетке и с возрастом женщины. Кроме того, эти первые таблетки могли нарушать производство желчи в печени, что приводило к желтухе.
Здравый смысл подсказывает, что в связи со снижением содержания эстрогенов в противозачаточных таблетках их воздействие на печень сейчас и в 1960–1970-е годы различно. Однако до сих пор регулярно происходит смешение прежних рисков — редких, но реальных — и нынешних, гораздо менее вероятных. Другими словами, степень риска невысока, но тем не менее ей очень трудно дать точную оценку.
Нужно ли было стремиться к нулевому риску и запретить Беатрис эти таблетки, учитывая, что она не хотела использовать другие виды контрацепции? Иными словами, следовало ли мне рассуждать так же, как 40 или 50 лет назад? Мне это показалось абсурдным! Ее аденома была маленькой. Я вполне резонно разрешил ей не менять способ контрацепции, который был для нее весьма полезен и очень практичен. Чтобы не рисковать, я предложил ей принимать таблетки, не содержащие эстроген (требующие определенных ограничений, потому что их нужно принимать в строго определенное время, и ведущие к относительному повышению уровня собственных эстрогенов), а также регулярно, раз в полгода, делать УЗИ печени. Прошло несколько лет. Аденома у нее не увеличилась — в противном случае я, конечно, попросил бы ее отказаться от таблеток.
Менее известный побочный эффект противозачаточных таблеток, особенно 3-го и 4-го поколения (к таблеткам 2-го поколения это относится в меньшей степени), — это закупорка кровеносных сосудов. Обычно мы при этом думаем о сосудах в ногах, но и сосуды в печени тоже страдают. К счастью, этот риск довольно низок (1 случай на 100000 женщин), и такое случается у тех, кто имеет предрасположенность к тромбозу. Если при приеме оральных контрацептивов возникают боли в животе, сопровождающиеся повышением температуры, необходимо реагировать незамедлительно: при закупорке сосудов печени, особенно воротной вены, ее клетки погибают от недостатка кислорода, что ведет к печеночной недостаточности.
Еще один деликатный момент для печени — это беременность, когда тело будущей матери дает приют эмбриону, несущему гены, 50 % которых идентичны ее собственным, зато другие 50 % получены от отца, а значит, это в определенной степени чужеродный для нее организм. Женщина автоматически переходит в режим толерантности к постороннему объекту: чтобы не отторгнуть своего будущего ребенка, она снижает свою иммунную защиту, становясь более уязвимой. Эти серьезные изменения иногда могут иметь значительные последствия — благоприятные (во время беременности печень не подвергается иммунологическим атакам) или губительные (поскольку после родов организму больше не нужно проявлять толерантность к «чужаку», то есть к плоду, развиваются аутоиммунные реакции, которые врачи называют «феномен отдачи», и печень может подвергнуться еще более интенсивным атакам).
Помимо этого всем прекрасно известно о тошноте и рвоте, появляющихся на ранних сроках беременности. Однако о том, что печень плохо переносит их в случае чрезмерной интенсивности, знают куда меньше. Когда Кейт Миддлтон, жена будущего короля Великобритании, принца Уильяма, была госпитализирована во время беременности из-за чрезмерной рвоты, таблоид People поместил эту новость на первую полосу. Шарлотта Бронте умерла в результате этого нарушения в возрасте 38 лет. Чрезмерная (тяжелая) рвота беременных, или hyperemesis gravidarum (от греч. приставки hyper, обозначающей превышение нормы, emesis — «рвота» и лат. gravidas — «беременность»), встречается у 1 % беременных женщин, сопровождается потерями натрия, калия, витаминов и обезвоживанием, что приводит к серьезным нарушениям баланса в организме и вызывает поражение печени.
Одна пациентка по имени Лена в первом триместре беременности была госпитализирована из-за подобных проблем, которые изначально связали с нарушением пищеварения. Для восстановления энергетического баланса ей вводили раствор глюкозы, но без добавления витамина В1 (тиамин). Это была ошибка! Когда она попала в мое отделение, активность ферментов печени у нее в крови была еще выше, что указывало на развившийся острый гепатит, ее речь стала бессвязной: она не знала, какой сегодня день и где она находится. Классическая картина прогрессирующего течения чрезмерной рвоты беременных, из-за которой, однако, страдающие этим расстройством женщины долгое время воспринимались как истерички с психологическими проблемами! Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, в настоящее время предполагают, что эта патология связана с гормональными изменениями, воспалительными процессами в плаценте, нарушениями моторики желудка и выработки желчи печенью. Об этом всегда следует помнить в случае сочетания рвоты в первом триместре беременности с отклонениями от нормы показателей функции печени.
Я заподозрил у Лены нехватку витамина В1 (тиамина). Дефицит витамина В1 классически встречается у людей, страдающих алкоголизмом (что не было ее случаем), но также может наблюдаться на фоне регидратации у человека, который долгое время голодал… или которого много рвало. Такой дефицит В1 вызывает нарушение деятельности головного мозга — отсюда бессвязная речь. Восполнить его необходимо в экстренном порядке, в противном случае повреждения мозга могут стать необратимыми. Лене оказали помощь своевременно. Жаль, но ее семья так и не поверила моим объяснениям, что ее бред был связан «всего лишь» с дефицитом витамина B1. Им показалось, что это слишком просто…
Во втором триместре беременности печень пребывает в относительном покое. Однако в связи с гормональными перестройками, изменяющими состав желчи, и менее интенсивными сокращениями желчного пузыря в нем могут формироваться камни. После беременности они часто исчезают сами по себе. Если они не вызывают у пациентки болезненных ощущений, обычно оперативного вмешательства не требуется.
А вот в третьем триместре, в основном в самом конце беременности, печень снова может дать о себе знать. Это довольно редкое и поэтому малоизвестное, но в то же время относительно серьезное явление. Причины его не до конца ясны: вероятно, дело в глубоких гормональных изменениях, которые позволяют проявиться скрытым генетическим аномалиям.
Первый симптом — потребность почесаться. Сначала зуд возникает в ладонях и ступнях, затем во всем теле. Его вызывают не обычное раздражение или аллергия, а скопление под кожей желчных кислот из застоявшейся желчи, которая перестает нормально выделяться в пищеварительный тракт. Без своевременного вмешательства может развиться желтуха, но для будущей матери все вернется в норму после родов. С другой стороны, существует реальный риск для ребенка. Риск преждевременных родов. Риск, что эти нарушения вызовут выделение первого стула, мекония, в околоплодные воды, и тогда, проглотив эту жидкость,
