воздействиям в связи с прогрессом медицины и гигиены: мы моем руки, дезинфицируем малейшие болячки, храним пищу при правильной температуре, стерилизуем то, что едим, выбрасываем то, что испорчено, и лечимся, когда болеем. В результате мы все меньше и меньше контактируем с микробами — нам даже не приходится больше иметь дело с крупными эпидемиями. Соответственно, утрачивается бактериальное разнообразие внутри нас, а это приводит к изменениям в нашей иммунной системе. Не сталкиваясь с внешними угрозами (и не зная, чем себя занять), она может напасть на нас. В качестве доказательства этой теории приводится тот факт, что аутоиммунные заболевания практически отсутствуют в бедных или развивающихся странах.
Другие гипотезы говорят о нарушении нашей иммунной системы под воздействием факторов окружающей среды, таких как пестициды и другие токсичные соединения, которые наш образ жизни заставляет нас потреблять или вдыхать помимо нашей воли.
Какова бы ни была причина, разрушение наших клеток, особенно в печени, происходит постепенно и без лишнего шума, иногда годами. Случаи внезапного и быстрого развития заболевания, с настоящей желтухой и обширным поражением печени, встречаются реже.
В 70–90 % случаев такой тип ошибки иммунной системы затрагивает женщин. Он может вызвать различные виды повреждений. Если прямой атаке подвергаются клетки печени, это называется аутоиммунным гепатитом. Если поражаются клетки, обеспечивающие прохождение желчи, которая вырабатывается печенью, — это первичный билиарный холангит.
Много лет назад ко мне обратилась Селин, женщина, которая уделяла большое внимание своему здоровью. Она ела очень мало мяса, почти не употребляла спиртного, не имела лишнего веса, но страдала от довольно сильной необъяснимой слабости. Анализ крови показал определенные отклонения, связанные с печенью, в том числе избыток антител, не слишком большой, но мне этого было достаточно, чтобы насторожиться: нетрудно было сделать вывод, что ее печень может через какое-то время оказаться под угрозой. Биопсия показала, что печень здорова или почти здорова. Или, если еще точнее, пока здорова… Исключив другие причины (вес, режим питания, алкоголь и т. д.), я поставил единственный диагноз, который мог бы объяснить ее состояние: аутоиммунное заболевание на ранней стадии.
Лечение одновременно простое и сложное. Простое — потому что достаточно выписать либо лекарство, снижающее иммунологические реакции, либо препарат, непосредственно защищающий печень, например урсодезоксихолевую кислоту, получаемую из медвежьей желчи. Сложность заключается в том, что препараты приходится принимать в течение длительного времени, и это накладывает определенные ограничения: если лечение прервать, то иммунная система может снова активизироваться, и болезнь обострится. Долгосрочное лечение часто воспринимается как ограничивающее, с риском нежелательных явлений. Но иногда просто нет выбора. Селин своевременно начала борьбу со своим заболеванием, и сейчас у нее все в порядке. Она продолжает терапию, и мы с ней вместе стареем, так как по-прежнему встречаемся раз в полгода.
Другой случай, на этот раз с пациентом-мужчиной, оказался для меня настоящей головоломкой. В 62 года у него появились симптомы поражения печени: необычная утомляемость, потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе, боли в суставах и зуд. Кроме того, уровень печеночных ферментов был очень высоким. Он принимал несколько пищевых добавок каждый день, и они сразу же вызвали у меня подозрения. Я попросил его прекратить их прием; его анализы ухудшились. Меня это встревожило, и я выписал ему преднизолон [14] в высоких дозах. Его анализы улучшались до того момента, когда я начал снижать дозу гормона и добавил новый препарат, угнетающий иммунную систему. Спустя две недели мы снова встретились — он был желтый как лимон: новое лечение вызвало у него лекарственный гепатит вдобавок к имеющемуся у него гепатиту явно аутоиммунного характера, несмотря на отсутствие антител в его анализах.
Я никоим образом не хотел выступать в роли психоаналитика, но из длительных бесед с ним мне стало ясно, что он находился в состоянии сильного стресса с тех пор, как вышел на пенсию. Он жил в постоянной тревоге. Мне удалось скорректировать лечение, и состояние его печени улучшилось. Но этот пациент проиллюстрировал еще одну гипотезу относительно возникновения аутоиммунных заболеваний. Это психологическая гипотеза, непосредственно связанная со стрессом, который присущ нашему слишком быстрому образу жизни.
Очевидно, что стресс меняет наш иммунитет, воздействуя на нейромедиаторы [15] в головном мозге за счет высвобождения глюкокортикоидов и катехоламинов, таких как адреналин. Факторов много, и научно подтвердить их лабораторными исследованиями непросто! Стресс также изменяет функции наших лейкоцитов. Мы знаем и о его влиянии на примере экземы.
Самый весомый аргумент, который у нас есть, это хронология событий. Я глубоко убежден, что стресс может спровоцировать аутоиммунное заболевание. В любом случае при ведении таких пациентов я, помимо обычного лечения этих стремительно развивающихся болезней, учитываю и такую деталь.
Еще одна правдивая история связана с одной из моих пациенток, у которой были проблемы с печенью и которая к тому же никак не могла забеременеть. Что касается печени, я подозревал аутоиммунное заболевание. Я чувствовал, можно сказать, инстинктивно, что ей сначала нужно «переварить» эту болезнь, которую она воспринимала как жестокую несправедливость, и тогда у нее появится ребенок. Ей был настоятельно необходим больничный: она действительно неважно себя чувствовала. Придя в себя, она смогла оценить ситуацию объективно и понять, что ее болезнь не так уж и серьезна. Явилась ли наступившая в итоге беременность результатом обретенного спокойствия? Такова моя интерпретация, хоть я и признаю, что она не вполне научна…
15. Цирроз — плацдарм для развития рака
Цирроз — это аномальное рубцевание печени, своего рода логическое продолжение нелеченого фиброза. Старая иудео- христианская мораль заставляет нас смотреть на эту болезнь с подозрением, поскольку наше сознание тут же связывает ее с чрезмерным пристрастием к спиртным напиткам. Во время работы с пациентами я заметил, что употребление алкоголя до сих пор считается постыдным, в гораздо большей степени, чем курение, и его обязательно нужно как-то обосновывать: семейные торжества, разные общественные мероприятия и т. д. Общепринятое мнение — что неоправданное употребление алкоголя свидетельствует о потере самоконтроля, что ведет к медленному разрушению, в котором виновен сам пьющий. Цирроз, таким образом, в нашей культуре по- прежнему считается наказанием за грех.
Подобное отношение укоренилось и в умах многих врачей. В течение очень долгого времени пациенты с тяжелым циррозом печени, требующим трансплантации, должны были полностью воздерживаться от употребления спиртного не менее полугода, чтобы их включили в лист ожидания. Однако для многих установление такого срока было смертным приговором: их ожидаемая продолжительность жизни составляла менее шести месяцев, и все об этом знали. В 2009 году в Англии разразился скандал, когда алкоголичке, которой было всего 22 года, отказали
