Руминации часто связаны с целями и чувством их срыва [Klinger, 1977]. Поэтому в CFT руминация часто требует функционального анализа целей. Например, руминации после того, как клиент уже ошибся, могут быть связаны с угрозой-страхом оказаться некомпетентным и отвергнутым. Таким образом, руминация может быть связана с активностью системы стимулов и поиска ресурсов (желание добиться успеха). CFT помогает людям осознать, что им придется изменить свою жизнь, отказаться от вещей, смириться с потерями, изменить свои цели и самоощущение, заняться тем, что их пугает, и все это требует мужества. В CFT мы много говорим о развитии смелости, и она вероятнее разовьется, если мы сможем дать себе доброту и поддержку, а внутренний голос не будет критиковать, запугивать или давить. Так, сострадание структурирует целый ряд интервенций, но сами интервенции берутся из целого ряда различных доказательных методов терапии.
9
Формулирование случаев
Формулирование случая — это индивидуальный процесс, который стремится понять природу, источник, факторы, способствующие поддержанию или устранению сложностей, с которыми сталкивается человек [Eells, 2007; Tarrier, 2006]. Многие терапевты согласны с тем, что формулирование случая должно встраиваться в прошлый и текущий контекст и основываться на понимании функций эмоций, поведения и мыслей этого человека [Cullen & Combes, 2006]. Два человека могут умереть от передозировки, но при этом один будет в депрессии, а другой — пьян и потеряет счет обезболивающим, принятым, чтобы избавиться от похмелья. Значение депрессии у человека, у которого, по крайней мере на первый взгляд, относительно хороший брак и работа, сильно отличается от депрессии в контексте бедности и домашнего насилия или сексуального насилия, пережитого в детском возрасте. Несмотря на то, что у обоих людей могут быть схожие симптомы и убеждения о "слабости и неудаче", в депрессивном состоянии их убеждения могут иметь очень разное происхождение и функции.
Почти все психотерапевты считают, что симптомы психических расстройств связаны с угрозой и механизмами защиты [Gilbert, 1993]. Психоанализ выявляет сложный набор внутренних защитных механизмов вытеснения, проекции, отрицания и сублимации. КПТ также фокусируется на вопросах угрозы и защиты, но использует поведенческие рамки, в которых избегание является основным защитным поведением. В ряде работ Сальковскис [Salkovskis, 1996] описал различные модели поведения, связанные с избеганием негативных последствий [Thwaites & Freeston, 2005]. Он ясно дает понять, что (вопреки тому, как это иногда изображают) КПТ — это не демонстрация людям, что они иррациональны или ошибочны в своем мышлении, а стремление проанализировать, как и где они застряли и попали в ловушку этого "стать лучше", стремление разобраться в проблемах и обезопасить себя. Автор отмечает, что люди часто вырабатывают убеждения о безопасном поведении, которые усиливают, а не проверяют или ослабляют те же убеждения. Например, клиент, подверженный приступам паник, может сесть, боясь, что у него случится сердечный приступ. Сердечный приступ не наступает, и клиент объясняет это не своей ошибочной верой, а тем, что он сел. Таким образом, безопасное поведение закрепляется: 1) полученными краткосрочными выгодами или подкреплениями (например, облегчением); и 2) убеждениями, которые их поддерживают. Поведение и стратегии безопасности направлены на предотвращение как внешних, так и внутренних угроз или вреда и, следовательно, являются ключевыми регуляторами (системы) угроз и самозащиты. Например, социально тревожный человек может следить за своей вербальной продукцией, мало говорить, чтобы не выглядеть глупо, то и дело пытаться понять, как выглядит в сознании других людей. Это делается для того, чтобы избежать внешней угрозы отвержения, исключения или унижения. Чтобы контролировать внутреннюю угрозу возникновения тревоги и просто плохого самочувствия, такой клиент может употреблять алкоголь.
CFT выделяет только три основных системы регуляции эмоций, с которыми можно работать, поэтому формулирование основывается на организации этих систем с особым акцентом на разработке стратегии угроз и безопасности. Более того, CFT предполагает, что существует ряд врожденных и разработанных потенциальных стратегий безопасности, которые активируются и структурируют системы самооценки [Gilbert, 2001a]. Например, девочка, назовем ее Анна, постоянно запугиваемая родителями, привыкает отслеживать агрессию родителя и быстро перестраиваться на поведение подчинения или избегания, стоит ей уловить сигнал угрозы. Стратегии подчинения и избегания — нормальная часть врожденного репертуара социальной защиты. Подрастая, Анна увеличивает когнитивные способности к самосознанию и пониманию сознания других, этот опыт активации стратегий безопасности становится частью ее собственного опыта и идентичности. Так, например, при конфликте с тем, кто сильнее Анна будет автоматически следить за душевным состоянием человека и за собой, чтобы убедиться, что она не делает ничего, чтобы разжечь гнев оппонента. Если гнев направлен на нее, она попытается понять, что именно она сделала не так (станет винить себя), и выработать стратегии подчинения, чтобы минимизировать угрозу. Таким образом, автоматические защитные стратегии связываются с когнитивными системами, и человек быстро научается самомониторингу, самообвинениям и поведению подчинения. Кроме того, у человека формируются убеждения о себе, соответствующие этим стратегиям. Например, человек станет считать себя слабыми, виноватым и так далее. В CFT мы в таких случаях объясняем, что это выработанные стратегии защиты. Мы не используем язык когнитивных искажений, а стараемся помочь клиенту понять функцию стратегий и страх изменений. Именно эти уникальные профили стратегий безопасности, которые возникают из-за угроз и неудовлетворенных потребностей, важны для CFT, больше, чем диагностический подход, направленный на выявление конкретных симптомов, глубинных убеждений или схем.
Ключевые элементы формулирования случаев в CFT
Формулирование случаев в CFT для клиентов, склонных к стыду и самокритике, объединяет когнитивные, поведенческие модели и модели привязанности, и фокусируется на четырех ключевых областях:
1. внутренние и исторические влияния, которые приводят к
2. ключевым внешним и внутренним угрозам и страхам, которые приводят к
3. возникновению внешне сфокусированных и внутренне сфокусированных стратегий безопасности, которые приводят к
4. непредвиденным последствиям — подпитыванию дистресса, усилению стратегий безопасности и сложностям, — включая самокритику.
Непредвиденные проблемы и последствия могут быть отнесены к симптомам, которые могут спровоцировать пятый аспект (например) страха, гнева, различных метакогниций, касающихся стратегий копинга (или их отсутствия) и страданий (например, депрессии и тревоги).
Бэкграунд и историческое влияние
Здесь терапевт изучает базовые ранние стили взаимоотношений и тип привязанности, жизненные события и
