узнали, как проводить обследование опорно-двигательного аппарата, осматривать суставы на предмет отека, покраснения, деформации, как пальпировать, чтобы выявить болезненные места, как напрягать суставы для оценки повреждений связок и как проводить специализированные тесты для проверки таких вещей, как повреждение мениска (мягкой подушки между костями колена) или разрыв ахиллова сухожилия.
Эти навыки физикального осмотра перешли на новый уровень во время цикла ортопедической хирургии. Мы заставляли пациентов ходить взад и вперед по коридору и оценивать их походку и угол наклона коленей. Мы посещали клинику, специализирующуюся на переломах, где ортопедический персонал и ординаторы быстро переходили от случая к случаю, просматривали рентгеновские снимки, осматривали травмы и назначали продолжение шинирования, ношения гипсовой повязки или – то, на что надеялся каждый пациент, – снять гипс и продолжать жить своей жизнью. Мы осматривали новых пациентов с травмами в отделении неотложной помощи. Один мужчина сломал бедро и несколько позвонков, из-за того что потерял контроль над санями во время катания, другого сбило такси, когда он ехал домой с работы на велосипеде.
Бо́льшую часть времени во время ортопедических или неотложных медицинских вмешательств я дергал или тянул вывихнутые суставы, чтобы вернуть их на место, пока пациент находился под действием мощных седативных средств, чтобы гарантированно ощутить минимальную боль или вообще отсутствие воспоминаний о пережитом. На операции я придерживал кожные лоскуты, пока хирург удалял больной коленный сустав и заменял его металлическим и пластиковым протезом. Во время манипуляций хирург обучал меня и моих однокурсников анатомии коленного сустава и разыгрывал с нами клинические сценарии, часто связанные с несчастными случаями на санях.
Я вспомнил о времени, когда работал с хирургами-ортопедами, прочитав о травме колена писателя Бернда Генриха, которая развилась во время его подготовки к Бостонскому марафону:
«Вскоре после того как я начал тренироваться, у меня заболело колено. Я пошел к хирургу-ортопеду, который сказал: ”У вас какая-то дегенерация хряща. Если вы не прекратите бегать, мне придется снять вашу коленную чашечку и выбросить ее в мусорное ведро“. Именно так он и сказал. Эти слова долго звучали у меня в ушах. Однако, поразмыслив, я решил, что у меня свободно болтается кусок хряща, который я мог бы перемолоть, занимаясь бегом. Так что я увеличил расстояния».
Бернд пробежал Бостонский марафон за два часа двадцать пять минут и продолжал бегать всю оставшуюся жизнь, в том числе, что наиболее примечательно, выиграл чемпионат США в беге на сто километров в Чикаго в 1981 году.
В любой произвольный год около тридцати тысяч бегунов регистрируются на Бостонский марафон. Чуть менее 90 % добираются до финиша. Вы можете задаться вопросом: что происходит с недостающими 10 %?
Большинство из тех, кто не пересекает финишную черту, даже не добираются до линии старта. Моя коллега по лиге Джанет была одной из тех, кто начал, но не закончил. Она повредила ахиллово сухожилие во время тренировки и надеялась, что ее боль утихнет к забегу. Через десять минут после старта она поняла, что это будет нелегко, и к тринадцатикилометровой отметке уже не могла терпеть боль и решила отказаться от марафона и участвовать в гонке в другой день.
Травма ахиллова сухожилия у Джанет, как и многие другие травмы при беге, случилась после того, как она резко увеличила объем тренировок. Это один из самых серьезных факторов риска для любого вида спортивной травмы. Ключ к его минимизации – постепенное увеличение объемов тренировок.
Когда Пол пришел ко мне на очередное обследование, я заметил, что он хромает. «Это пятка», – сказал он, когда я с беспокойством посмотрел на него.
«Что случилось?» – спросил я.
Он сказал, что не знает, но в течение примерно трех недель у него усиливалась боль в задней части стопы. «Было так плохо, что я плакал».
Я знал Пола уже несколько лет и во время обеденных пробежек по речным дорожкам возле клиники часто видел, как он выгуливает своего пса Черчилля.
«Я по-прежнему хожу пешком. Я не могу бросить это занятие, нужно выгуливать Черчилля». Я знал, что Пол был крутым парнем – ветераном уличной жизни, у которого всегда имелся новый план, как заработать немного лишних денег. Я не мог представить его плачущим. Я осмотрел костяной выступ на задней части стопы, который назывался пяточной костью. Затем пощупал ахиллово сухожилие примерно на три сантиметра выше.
«Вот где болит», – пробормотал он, вздрогнув от боли.
Я спросил его, была ли боль жгучей – обычная характеристика боли в ахилловом сухожилии, – и он кивнул.
«Чем больше я хожу, тем хуже становится, но я просто не могу оставаться дома. Я сойду с ума», – пожаловался он.
Я знал, что эта боль возникает из-за небольшого повреждения сухожилия. Она не проходит из-за постоянной нагрузки и повторных повреждений.
Около 10 % травм при беге связаны с ахилловым сухожилием.
Обычное лечение – отдых. Сделайте перерыв в беге, приложите лед к сухожилию, примите противовоспалительные средства и поддержите сухожилие подпяточником или спортивной лентой.
Один из методов лечения, о котором регулярно просят пациенты, – инъекция кортизона. Многие уже получали ее раньше и обнаружили, что это облегчает боль на много месяцев. Другие вообще не ощутили никакой пользы.
Крупный обзор, рассматривавший тысячи пациентов, которым делали инъекции стероидов при таких травмах, как теннисный локоть и воспаление ахиллова сухожилия, показал, что большинство людей чувствовали себя намного лучше после инъекции. Однако через полгода-год у них обнаружились значительно более низкие показатели восстановления после травмы, а риск возвращения боли и дисфункции оказался на 63 % выше, чем у тех, кто предпочел уколу отдых и физиотерапию [4]. Аналогичные результаты были получены и во многих других обзорах – краткосрочные преимущества, но долгосрочные риски. Стероиды подавляют синтез коллагена, и это может ухудшить заживление и увеличить риск разрыва сухожилия [5].
Джанет пропустила Бостонский марафон, но вскоре вернулась к тренировкам для подготовки к Ironman. Ее травма была очень легкой по сравнению с теми, которые получают те, кто продолжает упорствовать в тренировках так сильно, что зарабатывают разрыв сухожилия. Когда разрывается ахиллово сухожилие, икроножные мышцы сокращаются, и вы теряете один из самых важных стабилизаторов ноги. Это разрушительная травма, которую я несколько раз наблюдал у своих пациентов. Самый высокий риск разрыва ахиллова сухожилия на протяжении
