самокритики. Чем больше мы можем перевести сострадание в ощущаемый опыт, мысли и поведение в настоящий момент, тем лучше. В следующей главе мы разберемся с тем, какую роль играет формулирование случаев в организации понимания клиентов и их проблем.
ГЛАВА 13
Сострадательная интеграция. Формулирование, случая в CFT
Для некоторых терапевтических методов формулирование случаев — основа организации понимания происхождения проблемы, поддерживающих факторов и терапевтических интервенций, которые сосредоточены на отдельном клиенте [Eells, 2010]. В частности, для сложных случаев формулирование дает клиницистам способ организовать всю информацию, которую им дают клиенты, так, чтобы подготовить почву для теоретической интервенции. В этой главе мы рассмотрим формулирование случаев в CFT.
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ФОРМУЛИРОВАНИЯ СЛУЧАЕВ В CFT
Фокусирование на концептуализации и формулировании случаев в CFT можно представить себе как "распаковку" ответа на угрозу. Так мы сможем понять, как исторические и нынешние факторы привели к возникновению тревожного опыта наших клиентов, и как благодаря этому опыту сформировались их поведенческие реакции (и со временем их образ жизни), а также их отношение к себе и другим. Параллельно с формулированием случаев в CFT мы фокусируем внимание на депатологизации проблем клиентов, поскольку это помогает нам понять их проблемы в контексте развития, в котором они оправдывают себя. Гилберт [Gilbert, 2010] утверждает, что формулирование случаев в CFT помогает понять врожденные и исторические влияния, которые провоцируют основные внешние и внутренние угрозы и страхи, которые порождают внешние и внутренние стратегии безопасности, которые создают проблемные непредвиденные последствия, которые влияют на отношения с собой и другими, которые сами в свою очередь формируют текущие стратегии безопасности. Таблица формулирования случаев в CFT ниже отображает эти элементы во взаимосвязи друг с другом. Рассмотрим каждый компонент формулирования вкратце.
Рабочий лист формулирования CFT-случая
Данный рабочий лист был создан Расселом Кольцом специально для этой книги на основе работы Пола Гилберта и Фонда милосердного разума (Compassionate Mind Foundation, http://www.compassionatemind.со.uk). Разрешается его свободное распространение в клинических или учебных целях.
Врожденное и историческое влияние
Как и было сказано в предыдущих главах, сострадательное понимание проблем и поведения наших клиентов основано на понимании того, как эти проблемы объясняются в контексте различных биологических и социальных влияний, сформировавших жизнь клиента. В этом разделе формулирования будем опираться на воспоминания клиентов о значимых жизненных событиях, а также об опыте и истории ранней привязанности, которые мы обсуждали в главе 6. Акцент делается на эмоциональные воспоминания о заботе, угрозе, пренебрежении, абьюзивном опыте, одиночестве, стыде и любых других переживаниях, которые во многом повлияли на восприятие клиентом себя и других [Gilbert, 2010]. Как вы, наверное, себе представляете, история формируется с течением времени, по мере того, как внутри терапевтических отношений устанавливаются безопасные отношения. С каждым открытием мы получаем возможность сформировать модель сострадания и помочь клиенту научиться относиться к своему собственному опыту с состраданием, валидизировать его и понимать, как этот опыт сформировал жизнь клиента и продолжает постоянно влиять на ее течение.
Это исследование может помочь нам понять, как клиенты приучились относиться к себе (как компетентным, уязвимым, ущербным, достойным или недостойным любви и заботы и т. д.) и другим (как не-опасным, опасным, заслуживающим доверия или нет). Когнитивные терапевты и схема-терапевты могут назвать эти основные идеи схемами-о-себе (или схемами-о-других). В терапии привязанности их называют "внутренними рабочими моделями". В CFT мы подчеркиваем связь этих глубинных репрезентаций себя и других с эмоциональными воспоминаниями о других и взаимодействиями с другими, а также с прочувствованными ощущениями, которые они могут порождать, — воспроизводясь через мощные эмоциональные и телесные реакции, которые клиенты могут с трудом понять или вербализировать [Gilbert, 2010]. Можно также проанализировать и то, как такой опыт формирует у наших клиентов опыт трех кругов эмоций, — отношение к себе и миру способом, определяемым шаблонами угрозы, влечения и безопасности, — и будут ли они иметь тенденцию к жесткому застреванию в переживаниях угрозы или влечения, или способны будут плавно переключаться между эмоциями, мотивами, и точками зрения, отвечая на различные ситуации.
Основные страхи
В результате формулирования случаев в CFT эти исторические влияния могут пробудить основные страхи, глубинные угрозы и неудовлетворенные потребности. Эти страхи часто возникают в детстве и организуются вокруг основных тем: покинутость, отвержение, стыд и причинение вреда или абьюз [Gilbert, 1989, 2010; Beck, Davis & Freeman, 2014]. В CFT проводится различие между внешними угрозами и внутренними угрозами. [Gilbert, 2010]. Внешние угрозы основаны на опыте общения с другими людьми и с внешним миром. К ним относятся отвержение, эксплуатация, нанесение вреда другими людьми. Внутренние страхи — это страх потери контроля, глубинная неполноценность или "недостойность" любви, или невозможность высвободиться из пут депрессии, тревожности, гнева. Выявление глубинных угроз может помочь клиентам выработать сострадательное отношение к своим трудностям, поскольку они начнут понимать, как взаимосвязаны их история, их глубинные страхи и тревожный опыт, который они переживают в настоящем.
МЕТОДИКА "ПАДАЮЩАЯ СТРЕЛА"
Учитывая огромное количество материалов, которые клиенты нам предоставляют, иногда сложно определить глубинные схемы страха клиента. Методика "падающая стрела" — вот мощный и простой способ разобраться в них. Она взята из работы Дэвида Бернса по когнитивно-поведенческой терапии [Burns, 1980]. В этой методике клиницист начинает с того, что определяет тревожную мысль или ситуацию, которая беспокоит клиента. Как только ситуация или мысль определены, клиницист отвечает на вопросы (зафиксированные в одной вербализации): "Почему это вас расстраивает? Что это означает?" (обращение "вы/для вас" можно вставить в конце второго заявления, если необходимо). После того, как клиент ответил, утверждения повторяются, пока клиент и терапевт не окажутся в центре угрозы. В этот момент часто отмечается видимый сдвиг в невербальном поведении клиента, поскольку эмоциональная реальность констатации глубинной угрозы задевает за живое. Вместо того, чтобы пытаться изменить формулировку утверждений, полезно познакомить клиента с методикой, как показано в приведенном ниже диалоге.
Терапевт: Джош, вы говорили, что в последнее время поведение сына в классе очень вас расстраивает. Хотя отметки в табеле у него хорошие, похоже, у вас есть опасения по поводу его поведения в классе?
Джош: Да. Я правда из-за этого волновался. Учитель сказал на собрании, что Эйден вскакивает с места и иногда слишком разговорчив и отвлекает других учеников. Я из-за этого очень разозлился. Намного больше, чем того требовала ситуация, ведь оценки у него хорошие. Меня это очень беспокоит.
Терапевт: Давайте посмотрим, сможем ли мы разобраться в этом. Часто за тревожными мыслями и ситуациями скрыты глубинные опасения, которые действительно беспокоят нас. Мне бы хотелось предложить вам попробовать выполнить методику "падающая, стрела". Я сейчас спрошу вас об этой ситуации, а затем, когда вы будете отвечать, стану повторять вам снова и снова несколько вопросов. Пусть это вас не
